¿El año de la epidemiología? Esperemos que no

Suele (o solía) ser frecuente que muchas personas se traben al decir la palabra: epi...¿qué? Y que digan cosas tan curiosas como epideRmiología, o epididimiologea. Pero, parece ser, que ya no. La mayoría ha aprendido hasta a deletrearla en este funesto año que ahora se acaba.

Algunos, ilusos ellos, creen que, por fin, este 2020 ha sido el año de la epidemiología. Se basan en que ya (casi) todo el mundo no sólo ha conocido y aprendido la palabra, sino que, incluso, creen saber lo que hacen aquellos que se dedican a la epidemiología. Y nada más lejos de la realidad. 

Hay mucha confusión, producto de una conjunción de exceso de información, sobrentendidos (y malentendidos), exceso de expectativas, ganas de que todo acabe y algo más. Tal vez un cierto sentimiento de "capacidad para saber de todo" con un par de tardes. Ese que, según el dicho, afirma que "de fútbol y de medicina todo el mundo opina" (hasta hay un blog con ese título). Ahora habrá que decir: "de fútbol, de epidemiología y de medicina, todo el mundo opina".

Y en el fondo lo que está indicando es que preponderan las opiniones y eso es señal de que algo no habremos hecho del todo bien, no ya solo en la epidemiología, sino en la ciencia en general. Porque no se transmite bien, no se llega con conocimiento asequible a la ciudadanía. Partíamos de muy bajo, pero podría haberse hecho mejor.

Es necesario seguir insistiendo, y este año que ahora empieza, vuelve a dar una oportunidad para ello. El interés por los asuntos científicos de la población persistirá, a la fuerza, pero persistirá ¿seremos capaces de hacerlo mejor?

Y ya puestos a pedir:

¿Veremos, por fin, creada, dotada y en funcionamiento la Agencia de Salud Pública estatal?

¿Existirán mejores condiciones de trabajo en salud pública y epidemiología?

¿Se dotarán los recursos necesarios para poder hacer frente a todas las crisis sanitarias (y al día a día de la salud pública)?

¿Se mejorarán los sistemas de información de salud pública y se integrarán con los asistenciales (y con los estadísticos y demográficos)?

Si esto fuera así, a lo mejor el próximo año sí que sería el de la epidemiología.

Recordemos que la FundéuRAE (Fundación del Español Urgente) ha elegido como palabra del año 2020 "confinamiento", no epidemiología. Y mientras, la Real Academia Española (RAE) sigue manteniendo en el diccionario su arcaica definición de epidemiología.

Mientras esto siga así, no puede considerarse este año el de la epidemiología. Nada que celebrar en el 2020. Mantenemos la esperanza en el/los año/s venidero/s.

Feliz nueva década (aunque no comience cronológicamente ahora)

Portada de la revista "Time": 2020 "The worst year ever"

Los rebrotes, LeBron James y la Real Academia Española

Hace unos días la Real Academia Española (RAE) publicó su actualización de palabras de 2020. Es algo que suele tener bastante eco en los medios de comunicación y con razón. Se trata de aceptar nuevas palabras o de actualizar acepciones, lo que tiene su aquel. Y la RAE lo hace anualmente, con cierta celeridad.

En este año pandémico es lógico que encontremos una palabra tan novedosa, y tan usada, como COVID, definida como "síndrome respiratorio agudo producido por un coronavirus". También han encontrado hueco otras palabras, o nuevas acepciones, de palabras relacionadas con la pandemia como "coronavirus", "coronavírico", "desescalada", "confinamiento", "seroprevalencia" o "cuarentenar".

Afortunadamente, la RAE no ha actualizado dos palabras que, a nuestro juicio, se utilizan erróneamente, aunque también han tenido su espacio en este 2020: "rebrote" y "rastreador/a". El diccionario de la RAE sigue definiendo rebrote como "nuevo brote"; y rastreador o rastreadora como "que rastrea", siendo "rastrear" un verbo que tiene 7 acepciones, ninguna de ellas directamente ligada con la búsqueda y estudio de contactos de enfermos o infectados en el contexto de una situación epidémica.

La FUNDEU (Fundación del Español Urgente), en cambio, sí que ha entrado al trapo de los "rebrotes" e indica que "brote es un término más amplio, mientras que rebrote es más preciso, pues implica que ya se ha controlado y eliminado algún brote anterior. En la situación actual, es válido afirmar que vuelve a haber brotes en una localidad o que hay rebrotes o nuevos brotes en las últimas semanas. En suma, allá donde es adecuado emplear rebrote también lo es optar por brote, pero si se alude a un primer brote no es apropiado utilizar rebrote".

No estamos de acuerdo, desde luego, con el uso de la palabra "rebrote" como indicador de una situación de incremento de infectados, así sin más. Un ejemplo de este uso inadecuado, lo podemos encontrar en medios de comunicación que, sin rubor, relacionan un triunfo del equipo de Los Ángeles Lakers de LeBron James hace unas semanas con congregaciones masivas en distintos puntos de la ciudad angelina y lo titulan como "Deporte podría ser protagonista en rebrote de Los Ángeles".

Siguiendo con el astro del baloncesto, incluso se ha caído en el esperpento, como indicaba Isaías Lafuente, en su Unidad de Vigilancia Lingüística de la cadena SER, de que alguien llegue a decir, como se ha oído, la cantidad de "rebrotes" de LeBron James en el último partido que jugó en la NBA. 

Es de agradecer la urgencia de la RAE en acoger estas nuevas palabras o acepciones. Lo que no se entiende es el retraso que llevan con actualizar la definición de "epidemiología" en su diccionario. Allí sigue apareciendo como "tratado de las epidemias". Desde este blog llevamos ya más de siete años solicitando su actualización. Esto nos deja, literalmente, sin palabras.

Letalidad y COVID-19

Recientemente hemos ampliado los horizontes divulgadores y nos decidimos a publicar algo en "The Conversation". Lo hicimos con la entrada titulada: "¿Por qué siguen creciendo los casos de COVID-19 pero no aumentan tanto los fallecimientos?". Y, la verdad, es que ha tenido bastante difusión.

Hubiéramos podido mejorar el título y tal vez algo así como "Crecen los casos de COVID-19 ¿crecerán también los fallecimientos?" hubiera sido más apropiado para las fechas en las que se publicó la entrada (19 de agosto de 2020), pero el directo es lo que tiene y, a veces, no se acierta a la primera.

Aunque resultó una entrada muy extensa en número de palabras (mea culpa) todavía se quedaron cosas en el tintero y, por eso, tal vez sea interesante para alguien rescatar aquí un párrafo que se quedó colgado y no se publicó. Tiene su interés cuando se habla de letalidad relacionada con la COVID-19. Hace referencia al "experimento natural" en un crucero. Este era el párrafo:

"[...] ha habido, en todo el mundo, una dificultad para establecer la auténtica letalidad en esta enfermedad. El “experimento natural” más conocido que puede permitir conocerla, aunque en unas circunstancias ciertamente peculiares, es el del crucero “Diamond Princess”. En esta situación singular, con una población cerrada y un 58% de la misma mayor de 60 años, se estimó que la tasa corregida de letalidad por caso confirmado fue del 2,6% (con un intervalo de confianza del 95%, IC95%, entre 0,89% a 6,7%), y la de letalidad por caso infectado fue del 1,3% (IC95% 0,38% a 3,6%). Pero eso fue considerando todos los grupos de edad, porque para las personas de 70 y más años estos valores fueron: 6.4% (IC95% 2,6% a 13%) y 13% (IC 95% 5,2% a 26%), respectivamente.

Las circunstancias en ese crucero no son iguales a las que se han vivido en los diferentes países ya que los aspectos apuntados (casos identificados, casos fallecidos, tiempo y otras circunstancias) han ido variando en poblaciones abiertas y con movilidad e interacciones entre personas que también se han modificado en los meses transcurridos desde que se inició la pandemia".

Ahora todo lo que se escribió ya es público. Esperamos también que sea de alguna utilidad.

Y conviene que no olvidemos el último párrafo de aquella entrada:

"En cualquier caso, lo que no puede olvidarse es que, si los casos continúan aumentando, se incrementa también la probabilidad de que dejen de actuar todos los factores que han jugado un papel en la limitación de la letalidad. Y eso nos llevaría de nuevo a la situación que ya se vivió en primavera. O incluso a una que podría ser peor, porque el virus no ha cambiado sus características, ni la infección deja de tener la misma gravedad potencial".

La novena, la pandemia y la salud pública

Se dice que existe una "maldición" por la que los compositores de música llegan, como mucho, hasta su novena sinfonía, pero que ninguno llega a la décima. Así le pasó a Beethoven que, aunque anunció que la tenía esbozada, murió pocos días después de ese anuncio sin acabarla. Para este año 2020, en el cual se celebra el 250 aniversario del nacimiento del genial compositor, se había anunciado el estreno el pasado mes de abril de la hipotética "Décima de Beethoven", compuesta a partir de las anotaciones mencionadas por el compositor y elaborada por expertos en inteligencia artificial, musicólogos y compositores.

Parece que esta décima sinfonía, así elaborada, no despierta entusiasmos (véase "La Décima de Beethoven: una sinfonía sin alma"), pero esa no ha sido la razón por la que se ha pospuesto su estreno. Ha sido, cómo no, la pandemia la que lo ha impedido. Como tantas otras cosas.

Y es que este 2020 ya no será recordado, desde luego, por ser el año Beethoven, sino  por ser el año en que una pandemia cambió las vidas de todas las personas del mundo. Un año en el que se está hablando mucho de epidemiología, y se seguirá hablando. No necesariamente con conocimiento de causa, pero eso es inevitable: lo que afecta a todo el mundo, interesa lógicamente a todo el mundo y, aunque se carezcan de conocimientos, no se carece de opinión.

¿Ha estado a la altura la epidemiología? Para responder a esta pregunta también aparecerán muchas opiniones. Y, aunque depende de la perspectiva que se adopte, en general puede decirse que la epidemiología, como le ha sucedido a la salud pública en su conjunto, ha ganado en visibilidad, qué duda cabe, aunque no necesariamente en prestigio. En este sentido es muy reveladora la lectura de la editorial escrita por Ildefonso Hernández y Ana María García para Gaceta Sanitaria con el título "¿Será mejor la salud pública tras la COVID-19?". Y conviene que nos vayamos aplicando lo que allí dice, que no es otra cosa que una llamada a todas las personas comprometidas con la salud pública a "empujar" cada uno desde su posición. Y sería bueno añadir que esto es algo que no sólo incumbe a las personas que se dedican profesionalmente a la salud pública y a la epidemiología.

Es importante que una de las lecciones de esta pandemia sea que la salud pública nos importa a todos porque a todas las personas nos afecta. Y que la profesión, las instituciones, las actividades y las actuaciones de salud pública necesitan estar más reforzadas y menos precarizadas.

En caso contrario ocurrirá como con la décima sinfonía: será inacabada y, aunque llegue, que ya debería haber llegado, la inteligencia artificial en su ayuda no sabemos si será capaz de decir cómo tenia que haber sido, pero seguro que no sigue el camino orientado por el conocimiento y la evidencia y sin la necesaria integración podría llegar a componer una "sinfonía de la salud pública" también sin alma, como esa "Décima" que se estrenará.

Y acabaremos diciendo que esta es también la novena entrada de aniversario de este blog. Esperamos que, en este caso, sí que llegue la décima. Como siempre, es necesario agradecer a todas aquellas personas que se detienen un rato en la lectura de lo aquí escrito, algunos ya lectores desde hace 9 años.

Esto no es una opinión sobre covid-19

Durante estos últimos meses hemos oído decenas, centenares, miles, multitud de opiniones sobre la pandemia de COVID-19 y los asuntos relacionados con la misma. Así que lo primero que tratamos aquí de dejar claro desde el principio, ya en el título, es que esto no es una opinión sobre la misma. Pero sí que se trata de un texto personal y por tanto subjetivo. Sirva este párrafo como "disclaimer".

Hay que empezar diciendo que nadie ha acertado plenamente, ni los que dijeron que era algo más o menos como un catarro ni los que anunciaron una catástrofe ya en el mes de enero y, en ambos casos, con pocos o ningún argumento, sólo con evidencias anecdóticas. Es fácil decir que todo va a ir mal o que todo va a ir bien y no apoyarlo en ningún argumento válido. Puede ser que la situación sea una u otra y ya está, y eso otorgue la razón o la quite, pero eso no es acertar. Se llama azar.

¿Por qué no se actuó de otra manera a la luz de los datos que se tenían? Seguramente la actuación ha venido marcada por los análisis que se hicieron y ha sido también debida a la experiencia previa. No es el primer coronavirus que ha infectado con gravedad a la especie humana (los agentes causantes del SARS y del MERS también son coronavirus) y seguramente esa experiencia en su control y extensión hizo que se pensara que, aunque grave, podría ser controlado en su extensión (reconozco que quien esto escribe participaba de esa idea al principio), algo que venía avalado además por cómo se controló al principio. Pero el informe de la Comisión que la Organización Mundial de la Salud (OMS) envió a China (16-24 de febrero) ya indicaba que la COVID-19 no era como el SARS ni como la gripe. Otros han hecho hincapié en que la calidad y la lentitud de los datos proporcionados por China han impedido una actuación más precoz. Y pese a que se sabe que la primera reacción en aquel país fue la de no favorecer la difusión de la información, poco después si fue posible disponer de datos de lo que estaba sucediendo, hasta el punto de que muchos países han usado lo que se publicó entonces, y siguen usándolo. Y si se analiza ahora a la luz de los análisis detallados que se han hecho en otros países y de cómo se ha difundido la información en los mismos, la visión es posible que cambie. Así que, tal vez, sería conveniente no criminalizar a nadie. Tiempo habrá para ver qué se hizo, de qué se informó y cuándo y cómo se utilizó esa información.

La situación ha devenido muy compleja porque este virus no se ha comportado como otros coronavirus que se conocían. Ha sido diferente la transmisión a través de los asintomáticos o presintomáticos, la letalidad, la gravedad en determinadas personas más vulnerables debido a la concurrencia de otras patologías,  la coexistencia de cuadros clínicos de extrema severidad con cuadros clínicos muy leves, o la ausencia de respuesta de los fármacos antivirales disponibles.

También hay que destacar su afectación en la comunidad. En España, durante el mes de febrero, los casos que se fueron presentando lo hicieron en forma de brotes que pudieron ser seguidos, estudiando a todos los contactos y controlando la extensión, en un trabajo poco reconocido de las unidades de vigilancia en salud pública (hasta el punto de que ahora se habla de "rastreadores" como si fuera algo nuevo, nunca antes hecho). En un determinado momento, a principios de marzo, la situación cambió debido a la extensión de la transmisión comunitaria y al hecho de que comenzó o se incrementó la afectación de dos instituciones clave: los hospitales (que ya habían sido afectados en febrero en algunas localidades concretas) y las residencias de personas mayores, que concentraban a una alta proporción de población vulnerable. Este último aspecto resulta de capital importancia porque, según  parece, no se había dado en China en la misma magnitud, seguramente porque, debido a sus altos costes, se estima que en ese país hay menos personas ancianas en residencias que en Europa o Norteamérica, o al menos eso informaba el Financial Times en enero de 2020. Y, aunque el informe de la OMS de febrero mencionaba las instituciones cerradas, no era taxativo en el papel que pudieran estar jugando ya que decía que se requería más estudio. Hay que reconocer que nadie se centró en Europa, al comienzo, en resaltar este aspecto que ha resultado clave, sobre todo en la gravedad.

Se pueden seguir analizando otros aspectos, pero lo importante sería que se hiciera desde la argumentación y no desde la opinión. Ahora han surgido epidemiólogos de salón o de sillón, "COVID-influencers", tertulianos varios y todo tipo de opinadores que nos ilustran diariamente (o incluso con mayor frecuencia) sobre cualquier tipo de concepto epidémico o epidemiológico (sin distinguir siquiera la diferencia entre estos dos términos) y sobre cualquier cosa que tenga que ver con la pandemia. Por eso, esto no quiere ser una opinión. La situación es compleja, tiene muchas vertientes y es difícil de interpretar, incluso teniendo algún conocimiento, y científicamente contrastado, lo que no siempre es posible.

Pero, y tal como dice una frase de Fernando Aramburu (de su libro "Autoretrato sin mi"): "infinito es el número de las bifurcaciones, pero a la postre el trayecto solo es uno". Así que, pese a las diferentes interpretaciones, pese a los opinadores, el trayecto será solo uno.

Personaje interpretado por Jude Law en la película "Contagio"

Coronavirus: evidencias y eminencias

En las últimas horas hemos tenido la oportunidad de ver como un eminente (de eminencia) cirujano utilizaba el argumento de autoridad (su conocimiento de la situación en China porque tiene dos hijas adoptadas y el hecho de ser un conocido, y bien valorado, cirujano) para ilustrarnos acerca de la situación del coronavirus en el mundo (mundial, por supuesto), en lo que podríamos considerar un ejemplo de medicina basada en la "eminencia".

Al margen de que se pueda considerar que las autoridades chinas no han sido todo lo diligentes y transparentes que la situación requería en el comienzo de este nuevo caso de situación epidémica, es necesario recapitular, a raíz de esta, llamémosle, anécdota mediática, sobre la conveniencia de que la información fluya por los canales adecuados, de manera oportuna y apropiada y adaptada, porque la desconfianza es fácil de instalar y, a continuación viene la alarma y el miedo, algo que sí que es realmente contagioso.

Ayer también se recordaba en la prensa especializada, con declaraciones de José Martínez Olmos, que en la gestión de la pandemia de gripe de 2009 fue posible realizar una comunicación adecuada en una situación de crisis. Una de las cosas que se recordaba en ese artículo es que uno de los errores que se cometen con cierta frecuencia en las crisis sanitarias es que quien habla no sea un experto en la materia, matizando que existe un espacio para que hablen los responsables políticos y otro para los expertos. Y también se decía que otro error es que, a veces, se recurre más a preguntar a clínicos que a epidemiólogos, y es necesario saber que cada cual tiene un ámbito que domina y en el que se puede recurrir a su experiencia. No todos los médicos pueden saber de todo, por muy eminencia que sean en su campo. Y, es necesario recordar también que, en algunos casos, personas que no son médicos o médicas pueden ser expertas en la gestión de determinados aspectos de una crisis sanitaria.

Cuando en 2014 la situación creada por la enfermedad del virus ébola en África occidental generó una desconfianza tal en España que el hashtag #vamosamorirtodos sí que se hizo viral, ya tuvimos ocasión de escribir la entrada "Los mensajes en los tiempos del Ébola" y posteriormente, apenas un mes después, otra titulada "¿Os acordáis del Ébola?". En aquella ocasión, en solo 4 semanas, pasamos de "morirnos todos" a no acordarnos de que existía. Y tan lejos como el pasado mes de septiembre, volvíamos a escribir una entrada ("Comunicación en las crisis de salud pública: lecciones veraniegas") para poner de manifiesto la importancia de la comunicación en estas situaciones que, en ese caso, vino motivada por la crisis de la listeria.

Generar desconfianza, por bien intencionado que se sea (presuponiendo que exista esa buena intención en el mejor de los casos), solo puede causar confusión y hacer crecer los bulos (consultad los bulos que Maldita.es ha ido recogiendo, y rebatiendo, sobre la situación actual con el coronavirus) que en esta época de "fake news" se multiplican con rapidez ya que hay personas predispuestas a difundirlos sin corroborar su veracidad.

Hay una importante responsabilidad de las autoridades sanitarias para sacar adelante de manera adecuada, y con beneficio para la población, cualquier situación epidémica que pueda devenir en crisis, pero también existe esa responsabilidad en cualquier profesional de la salud en, al menos, no empeorarla, y en los medios de comunicación o en los divulgadores y comunicadores científicos para no caer en el espectáculo frente a la información seria, rigurosa y contrastada.

Por cierto, para quienes quieran seguir la información más reciente, la cuenta de Twitter @SaludPublicaES está manteniendo una actualización frecuente de las noticias contrastadas sobre el coronavirus y ha llegado a un acuerdo con Twitter para aparecer en las búsquedas que se realicen al respecto. Es un paso en la buena dirección. Menos medicina basada en la eminencia y más salud pública basada en la evidencia.

A ver si va a ser que lo que no gusta es la salud pública

Se trata de una historia ya vivida, por desgracia. Siempre se dice que es una "reorganización" administrativa, que no se van a  perder puestos de trabajo, que era un "chiringuito", que solo los "enchufados" acceden a sus cursos, que no hay de qué preocuparse, y así....

Lo vivimos igual en la Comunitat Valenciana, primero con el "Institut Valencià d'Estudis en Salut Pública" (IVESP) y después con el Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP). Y los argumentos (casi) siempre son parecidos. Como lo estamos viendo ahora con la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).

Y, desde luego, no creo que sea casual que todas estas instituciones llevaran (o todavía lleven, como la EASP) el título "Salud Pública" en su nombre oficial.

Tras la "reorganización", en la Comunitat Valenciana, la entidad que sucedió al IVESP, llamada "Escuela Valenciana de Estudios en Salud" (EVES), ya sin "Pública" en su nombre, se convirtió, y ahí sigue, en una especie de academia o centro de enseñanza que sí, que organiza cursos, pero con enormes dificultades para ver un hilo conductor de los mismos, para transformar la situación, en realidad. Y la investigación en salud pública, que era el santo y seña del CSISP, se diluyó en la actual FISABIO.

Así que, tal vez sea la salud pública lo que no guste a determinadas formas de entender la gestión, o la política, o ambas cosas a la vez.

Rafa Cofiño lo ha explicado muy bien en la entrada "La desaparición de la salud pública" en su blog Salud Comunitaria. Así que poco podría añadir yo aquí que no se haya dicho ya al respecto.

Así que es momento, una vez más, por desgracia, de levantar la voz, el ánimo y la pluma de firmar para decir que no, que no se trata de "reorganizar" sino de desmantelar. Y que nada de lo que sucedió en el pasado ha tenido mejor continuación en el presente. Que la salud pública tiene futuro, porque ya tiene presente, más precario de lo que era, es verdad, pero que no nos lo arrebaten. Y al decir "nos" no me estoy refiriendo a profesionales, salubristas, academia y demás, sino a la población, a toda la población, que eso es lo que quiere decir "pública". No es casual que quieran quitarla del nombre.

Y si os animáis, porque tenéis ánimo, podéis firmar la carta abierta al Presidente de Andalucía o también la carta abierta al Consejero de Salud y Familias de la Junta de Andalucía, o la petición de change.org por la no extinción de la EASP. O todo a la vez, porque cuantos más seamos, más fuerte será la salud pública, o menos debilitada estará.

Y recordad:

«Cuando los nazis vinieron a buscar a los comunistas,
guardé silencio,
porque yo no era comunista.
Cuando encarcelaron a los socialdemócratas,
guardé silencio,
porque yo no era socialdemócrata.
Cuando vinieron a buscar a los sindicalistas,
no protesté,
porque yo no era sindicalista.
Cuando vinieron a por los judíos,
no pronuncié palabra,
porque yo no era judío.
Cuando finalmente vinieron a por mí,
no había nadie más que pudiera protestar.»

(Martin Niemolër)