Pandemias y contagios

Se ha estrenado recientemente la película "Contagio", que ya ha sido objeto de comentario en otros blogs como "Cinemed" o "La cebolla me hace llorar".

En ella se narra la evolución desde el día 2, ya que el día 1 y el 0 aparecen al final de la película, de una enfermedad causada por un virus, desconocido hasta esa fecha y resultado de una mutación de un virus de otras especies, murciélago y cerdo (¿os suena?). La película no parece querer ser un "thriler" de acción y su narración resulta bastante realista en algunos puntos, pese a lo cual tiene otros aspectos dudosos en cuanto a verosimilitud. Tal vez a algunos espectadores les resulte excesivamente técnica y hubieran preferido una mayor dosis de espectacularidad, pero también se agradece el realismo y algunos tecnicismos, especialmente tras el reciente recuerdo que tenemos de una situación similar.

Un punto a resaltar es el de los conflictos de intereses, citados (y representados) por el blogero interpretado por Jude Law (resulta curioso el que el tratamiento sea tan "alternativo") y en el que incurre el Dr. Ellis Cheever (Laurence Fishburne).  También el de la Organización Mundial de la Salud en el rescate de la epidemióloga (Marion Cotillard) enviada a Hong Kong. En general los "Center for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses salen bien parados, y, desde luego, mucho mejor que las autoridades sanitarias locales (en particular el Departamento de Salud de Minnesota, donde no parecen estar muy contentos con su retrato, o el de Hong Kong).

El pánico de la población se ve retratado (sólo en Estados Unidos) pero es uno de los aspectos menos creibles, o de los que no se han querido mostrar con más relevancia.
Al menos la película nos puede ayudar a reflexionar acerca de cómo se hicieron las cosas en el pasado y cómo se podrían hacer.

En resumen: la película no me ha parecido mal, pero, en mi imaginario personal, me sigo quedando con el film, estrenado en 1950, "Pánico en las calles", pese a su mayor enfoque como película de acción.

Los determinantes de salud

El conseller de sanitat de Catalunya, Boi Ruiz, ha efectuado unas declaraciones a la prensa en las que señala que "No hay un derecho a la salud, porque ésta depende del código genético que tenga la persona, de sus antecedentes familiares y de sus hábitos". Toda una clase acerca de los determinantes de salud.

Al menos Lalonde, en 1974, en su informe incluyó, como elementos que determinan la salud, la biología, el medio ambiente, el estilo de vida y la provisión de servicios médicos.

Si hace caso al señor Boi Ruiz, ya sabe Bart Simpson que, haga lo que haga, no se librará en el futuro de ser como Homer (y sin derecho a la salud).

La evidencia epidemiológica

Siempre es difícil conseguir acumular suficiente evidencia epidemiológica acerca de uno o varios factores para considerarlos causa de una determinada enfermedad o grupo de ellas.

Uno de los aspectos más controvertidos en los últimos años es el efecto de las radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia relacionadas con la telefonía móvil sobre la incidencia de cáncer en general y de determinados tipos de cáncer en particular.

Acaba de publicarse un artículo en el British Medical Journal acerca del uso de la telefonía móvil y los tumores del sistema nervioso central. Sus autores trabajan en el Instituto de Epidemiología del Cáncer de Dinamarca y en la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC). El trabajo está basado en el seguimiento de una cohorte de personas residentes en Dinamarca y abarca un largo período de tiempo permitiendo estudiar exposiciones al uso de la telefonía móvil de más de 10 años. En él se dedica una amplia extensión a detallar las fortalezas y limitaciones del estudio. La conclusión de los autores es que no se ha observado un riesgo incrementado de tumores del sistema nervioso central

Hace apenas unos meses, en junio de este año, se publicó en Lancet Oncology las conclusiones que alcanzaron 30 científicos de 14 países, reunidos en la IARC para valorar precisamente la carcinogenicidad de los campos electromagnéticos. Los resultados de esta reunión, que tuvieron bastante eco en la prensa, fueron que en vista de la limitada evidencia en humanos y en animales de experimentación, los campos electromagnéticos de radiofrecuencia se clasifican en el grupo 2B: posibles carcinogénicos en humanos.

Pese a todos los esfuerzos realizados, es evidente que este estudio tampoco será el definitivo y que seguirán realizándose otros sobre este asunto, pero permite poner otra piedra más en el edificio de la evidencia epidemiológica. Y la acumulación de evidencias, en uno u otro sentido, será lo que finalmente nos llevará a disponer de una conclusión. Cada vez estamos más cerca.

La agonía del certificado de defunción

El Certificado Médico de Defunción (CMD), y el  Boletín Estadístico de Defunción (BED), son los documentos jurídico-administrativos que cumplen la función de dar constancia del fallecimiento de una persona a los efectos legales y administrativos. Pero también tienen un uso sanitario fundamental: informan de las causas de muerte y sirven para construir indicadores sanitarios de gran trascendencia e importancia.

En España se llevó a cabo en el año 2009 una modificación de los mismos. Se hizo, tal y como refiere el documento de Metodología de las Estadísticas del Movimiento Natural de la Población (MNP) del Instituto Nacional de Estadística (INE), para proceder a la unificación de CMD y BED, para poder realizar la adaptación a las técnicas de grabación mediante reconocimiento óptico de caracteres (OCR), y por la necesidad de realizar cambios en el contenido del mismo. 

Pero, por desgracia, no se abordó el formato y se sigue trabajando con información manuscrita sobre un documento en formato papel, a expensas de la caligrafía de quien lo rellena y con las vicisitudes de la documentación en papel. Eso sí, se pensó en realizar la lectura mediante OCR y en introducir la codificación automática de las causas de defunción.

¿No hubiera sido mejor dar paso al certificado y boletín de defunción electrónico?. Si se hubiera hecho estas son algunas de las ventajas del formato electrónico:

-Eliminación de la parte manuscrita: quien certifique pondrá lo mismo que en la actualidad pero no habrán interpretaciones de escritura a posteriori, quedando además ya grabado sin necesidad de recurrir a posteriores procesos de grabación o lectura de documentos.

-Posibilidad de utilizar ayudas a la certificación: mediante la incorporación de un diccionario (el mismo a utilizar en el codificador automático), al profesional que certifica se le pueden sugerir literales de causa de muerte que ya llevan aparejado un código de causa de muerte.

-Eliminación, o reducción sustancial, de un proceso de grabación mediante OCR que no solventa en la actualidad todos los casos.

-Supresión, o drástica reducción, de la mayoría de los restantes procesos de grabación que tienen lugar en la actualidad.

-Posibilidad de efectuar la transmisión electrónica de los datos encarecida por el artículo 64 de la Ley del Registro Civil.

-Disponibilidad de la información sobre la defunción de manera inmediata a la producción de la misma, de forma oportuna y de utilidad para el propio profesional sanitario, para el centro sanitario (gestión de pacientes, etc…), y para el sistema sanitario en su conjunto (baja en los sistemas de tarjeta sanitaria, baja de prestaciones).

-Si se requiere alguna aclaración complementaria para realizar la codificación esta puede solicitarse al médico certificador en un tiempo muy cercano a la de la fecha de defunción evitando sesgos.

-Reducción de los tiempos para envío, posibilitando, de esta manera, una disminución de intervalo entre el momento de la defunción y la codificación, permitiendo también que las estadísticas de defunciones por causa de muerte se presenten con mayor oportunidad.

-Facilitación de la codificación automática, en la medida que se utilicen literales normalizados.

¿No es momento de empezar a pensar en el cambio de formato?.

La ley de salud pública y el acceso epidemiológico a la información clínica

El día 5 de octubre se publicó en el Boletín Oficial del Estado (BOE) la Ley General de Salud Pública (LGSP). En el pasado congreso SEE-SESPAS 2011, el hasta ahora Director General de Salud Pública en Catalunya, Antoni Plasència, recomendó que se leyera: aquí está el texto.
Un aspecto de la LGSP que tiene un especial interés para nosotros es el acceso a la información clínica con fines epidemiológicos.
La LGSP recoge en su artículo 41, que el acceso a las historias clínicas por razones epidemiológicas y de salud pública se someterá (¡vaya expresión!) a lo dispuesto en la Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (LAPDOISDC). Y en la Disposición Final tercera de la LGSP se modifica precisamente el apartado 3 del artículo 16 de la LAPDOISDC. De esta manera, aunque sigue establecida la obligación de separar los datos de identificación personal del paciente de los de carácter clínico asistencial, ahora se establece una excepción  ya que cuando "sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la población" las autoridades sanitarias podrán acceder a los datos identificactivos del paciente por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública.
Este acceso estará limitado a profesionales sanitarios sujetos a secreto profesional (o personas sujetas a obligación equivalente de secreto) y deberá haber una motivación previa de la administración que solicite el acceso a los datos.
Está claro que ahora, principalmente para los registros de enfermedades,  la situación mejora con respecto a la anterior, donde la LAPDOISDC no dejaba resquicio alguno, pero habrá que estar atento al desarrollo y utilización que se hace de esta Disposición Final para que no se regule con restricción, dificultando de esta forma el trabajo de registro y esa aspiración a la que hacíamos alusión en una entrada anterior titulada "¿Sueñan los epidemiólogos con registros electrónicos?". 

Cuidar se sigue escribiendo en femenino

García-Calvente y cols., en su artículo de 2004 titulado "El sistema informal de cuidados en clave de desigualdad", escribieron la afortunada frase: "Cuidar se escribe en femenino". Puede constatarse que sigue siendo así. En el reciente Congreso SEE-SESPAS 2011 hemos tenido oportunidad de presentar resultados de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana sobre cuidadoras informales y vuelve a ponerse de manifiesto que la mayoría de las personas que cuidan a pacientes crónicos son mujeres y que hay importantes diferencias con los hombres.

La comunicación, con información recogida por las enfermeras integradas en la Red Centinela y titulada "Cansancio y factores de riesgo en cuidadoras informales", realiza un estudio descriptivo de las personas que realizan el cuidado de pacientes crónicos y trata de analizar qué factores son los que influyen en la sobrecarga de las mismas. La mayor parte son mujeres (83%), de entre 50 y 60 años y suelen ser las hijas del paciente. Cuando son hombres, se trata de los conyuges de las pacientes y tienen mayor edad que las cuidadoras. Las mujeres cuidadoras, además, se diferencian de los hombres en que, en mayor proporción que éstos, cuidan además a otras personas, han abandonado su trabajo a causa del cuidado o han debido cambiar de domicilio por ello.

La sobrecarga leve o intensa debida al cuidado, medida por el test de Zarit, es superior en mujeres (72%) que en hombres (62%).

Los factores que más influyen en esta sobrecarga son la duración del cuidado ya que, si es superior a un año la Odds Ratio ajustada (adjOR) es de 2.4 con un intervalo de confianza al 95% (IC) de 1.2-4.7, el grado subjetivo (valor >6 en una escala 0-10) de nerviosismo de la cuidadora (adjOR: 2.9, IC:1.6-5.3) y que el paciente padezca demencia (adjOR:3.4, IC:1.4-8.4) o más de una patología crónica (adjOR: 2.3, IC: 1.1-4.7).

La desigualdad en el cuidado sigue existiendo y tiene un alto impacto sobre la salud de las cuidadoras. Es hora de ir cambiando esta situación.

Cumpleaños del MMWR

Se cumplen 50 años desde que se inició la publicación del "Morbidity and Mortality Weekly Report" (MMWR) desde los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses, ya que en ese momento, se transfirió desde su anterior editor, la Oficina Nacional de Estadísticas Vitales.

Muchos hemos recurrido a esta publicación, en papel al principio, descargándonoslo después. Y algún cariño le hemos tomado.

Con motivo de este 50 aniversario, se ha publicado un número especial que, con el título "Salud pública entonces y ahora", recorre estas cinco décadas en varios campos de la salud pública, ligadas principalmente a las actividades de los CDC. Resulta interesante, y alentador, ver cómo han evolucionado algunas de ellas. Y también observar algunas de las fotografías que contiene (las del artículo sobre la historia de la estadística en salud pública son particularmente curiosas).

Una lectura recomendable.

Ilustración de la portada del número especial del MMWR

Tras el congreso SEE-SESPAS

Ya se ha celebrado el Congreso Conjunto SEE-SESPAS 2011 "Salud y equidad en todas las políticas". Con un gran éxito de participación (se habían recibido 884 comunicaciones y se aceptaron para su presentación 869, cuyos resúmenes pueden verse en el suplemento de "Gaceta Sanitaria"). Y con una gran amplitud de programa científico, que ha hecho difícil en ocasiones compaginar intereses para no perderse nada. El presidente del Comité Científico, Fernando Rodríguez Artalejo, destacó en la clausura que "el congreso lo hacen los congresistas, llenándolo de contenido".

También hay que citar que ha habido una notable participación latinoamericana con comunicaciones de Argentina, Chile, Colombia, México y Venezuela, además de las de otros países.

Las mesas temáticas reunieron a gran parte de los congresistas y su nivel científico fue elevado, aunque se echó en falta más posibilidades de participación de los asistentes, si bien alguna de ellas, como por ejemplo la que trataba sobre "Formación en salud pública desde una perspectiva multiprofesional", sí que consiguió animarse con las intervenciones de los presentes.

También ha habido participación desde Twitter, organizada espontáneamente, ya que unos cuantos de los asistentes al congreso estuvieron tuiteando, de manera bastante animada en ocasiones, con el hastag #SEE_SESPAS. Debe pensarse en el futuro en la incorporación de estos canales de participación y otros semejantes, así como empezar a repensar el modelo y concepto de congreso.

Y,  si has estado, ¿cuál ha sido tu impresión?. Anímate a dejar un comentario.

Indicadores ¿olvidados?: mortalidad materna

La mortalidad materna se considera un buen indicador del nivel de salud de las mujeres en edad reproductiva así como del acceso y calidad de la atención obstétrica de un país. Pero varios estudios, en Europa y EEUU, han puesto de manifiesto que la situación no es tan satisfactoria como se creía, debido a la infraestimación de la magnitud de este evento que se produce si sólo se considera el cálculo a través de las estadísticas oficiales de defunción.

Se ha hecho necesario, además, ampliar la definición, tanto en lo relativo a las causas como al período de tiempo en que se produce la defunción, prolongándolo hasta el año tras la finalización del embarazo. Por ello, además del concepto clásico de muerte materna, se han introducido otros como el de “muerte asociada al embarazo”, y “muerte relacionada con el embarazo”, y cuya estimación requiere integrar diversas fuentes o sistemas de información.

En España, algunos trabajos recientes evidencian la existencia de una subestimación en la magnitud del problema, valorada alrededor de un 38%, así como que se ha producido una inversión en la tendencia descendente del indicador.

Así, incluso en indicadores tan tradicionales, y aparentemente tan establecidos como éste, se hace necesario revisar su estimación y establecer sistemas de vigilancia activa, especialmente en aquellos países que consideran que pueden dejar de preocuparse por ellos.

El desarrollo de la ley de salud pública

Seguimos a vueltas con la recién aprobada Ley General de Salud Pública ya comentada en una anterior entrada (enriquecida con los valiosos comentarios de Javier García León). En el diario español "EL PAIS" se publicó ayer día 3 de octubre un  artículo firmado por diversos catedráticos de salud pública españoles (Fernando G. Benavides, Miquel Porta, Ildefonso Hernández, Andreu Segura, Francisco Bolúmar, Carlos Álvarez-Dardet, Ángel Gil, Miguel Delgado y Fernando Rodríguez Artalejo) en el que se insistía en que la ley no ha cumplido las expectativas que anunciaba y que tendrá que ser el desarrollo de la misma (con "coraje político, honestidad y rigor técnico", como reclaman los firmantes) el que permita que se desarrolle el enorme potencial que tiene la ley para mejorar la calidad de vida de los españoles, el ambiente físico y cultural y la economía real. 

Será necesaria, pues, una movilización de toda la ciudadanía, no sólo de los  profesionales salubristas o sanitarios, para conseguir alcanzar este desarrollo. Es en beneficio de todos.

La epidemiología y las enfermedades raras

¿Tiene la epidemiología algo que decir en el terreno de las enfermedades raras (ER)?. Evidentemente. Uno de los principales problemas de este grupo de enfermedades es su desconocimiento. De hecho, disponer del dato de prevalencia es lo que caracteriza a una enfermedad rara como tal, dado que su definición indica que son aquellas con una prevalencia inferior a 5 por 10.000 habitantes. Y si no se conoce la prevalencia ¿cómo saber realmente que se trata de una enfermedad rara?.

Orphanet publica una estimación de la prevalencia de las ER obtenida a partir de una revisión sistemática de la literatura. Pero persisten enormes lagunas en el conocimiento. Ni siquiera se dispone de un número concreto de cuántas son las ER. 

En España, diversos grupos llevan tiempo trabajando en este ámbito y en el congreso conjunto SESPAS-SEE que se celebrará en Madrid en solo unos días, presentarán sus trabajos en la mesa de comunicaciones titulada "La investigación epidemiológica de las enfermedades raras".
Para los interesados, aquí tenéis los títulos de las comunicaciones:

• Evaluación de planes y estrategias nacionales de enfermedades raras en Europa: los indicadores de EUROPLAN
• El registro nacional de enfermedades raras y biobanco
• El Protocolo DICE-APER: una nueva herramienta online para la atención de los pacientes con ER desde la consulta de AP.
• Registro Andaluz de Enfermedades Raras: metodología y fuentes de información.
• Sensibilidad de diferentes fuentes de información usadas para un Registro de Enfermedades Raras
• Sistema de Información sobre Enfermedades Raras de la Región de Murcia (SIERrm)
• Variación temporo-espacial de las anomalías congénitas cardíacas en la Comunitat Valenciana.
• Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes menores de edad con Neurofibromatosis tipo I en Extremadura.
• Tumores Raros en Asturias, 1982-2007
• Tumores Raros en Asturias: el Cáncer de Mama en hombres, 1982-2007
• Evaluación del Cribado de Diagnóstico Precoz de Fibrosis Quística en Recién Nacidos en Canarias.