Determinantes sociales: una primicia

No todos los días podemos lanzar primicias, así que hoy es un día especial. Y también importante: hoy se ha puesto a disposición pública el informe "Review of Social Determinants and the Health Divide in the WHO European Región" y desde ya es posible descargárselo en versión completa o su resumen ejecutivo (en inglés o en ruso), a través de la página del UCL Institute of Health Equity.

 

En este informe se revisa la situación de las inequidades en salud entre e intra países en los 53 estados miembros de la región europea de la OMS y fue encargado para apoyar el desarrollo del nuevo ámbito político europeo para la salud y el bienestar denominado Salud 2020 (Health 2020).

 

Las principales líneas ya fueron adelantadas en el artículo publicado por Marmot, Allen, Bell, Bloomer y Goldblatt en The Lancet hace ahora un año y titulado "WHO European review of social determinants of health and the health divide".

 

Michael Marmot ha sido el coordinador de este informe en el que han participado numerosas personas, algunas  de ellas desde España (con gran implicación de la Universitat Pompeu Fabra, la Agència de Salut Pública de Barcelona y la Universidad de Alicante).

 

Son muchos los aspectos que toca este informe y desgranarlos todos excede con mucho las posibilidades de esta entrada pero hoy, en esta primera toma de contacto, nos gustaría destacar el apartado 7.4.: Mediciones y Objetivos, en el que se plantea la necesidad de que ésta política esté basada en la evidencia y en información actualizada y que para ello se requiere la existencia de un sistema de monitorización que proporcione información a los decisores y gestores sobre los niveles y tendencias de la distribución social de los resultados de salud, factores de riesgo, determinantes, prevención y tratamientos.

 

Pues a ello, o sigamos con ello, compañeros.

 

 

 

 

Pero...¿Hubo alguna vez unas cuantas leyes?

De pequeño solía leer libros de los que estaban en la biblioteca familiar (tampoco es que diera para presumir pues se trataba de una estantería, no de una estancia) y, entre ellos, se encontraban varios de Enrique Jardiel Poncela al que, desde entonces, considero una literatura de infancia y adolescencia (seguro que muchos no estarán de acuerdo con esta clasificación). Lo traemos hoy aquí a colación porque el título de una de sus novelas, "Pero.. ¿Hubo alguna vez once mil vírgenes?" sirve para ilustrar nuestra inquietud acerca de la legislación elaborada en España en materia de salud pública.

 

En los primeros años del siglo XXI se empezó a tratar de modernizar el armazón legislativo español en lo tocante a la salud pública y así, en 2005, veía la luz la Ley de Salud Pública de la Comunidad Valenciana. A ella le siguieron varias leyes de salud pública en otras comunidades autónomas y el proceso se vio culminado con la Ley General de Salud Pública, a la que ya hemos dedicado aquí varias entradas.

Parafraseando el título de la novela de Jardiel podríamos decir también "Pero...¿Hubo alguna vez unas cuantas leyes?" porque lo peor de las leyes no es que no se promulguen: es que no se desarrollen. Y así cabe también preguntarse, siguiendo la magnífica entrada escrita en el blog "Salud Comunitaria": "Pero...¿Sirve para algo la Salud Pública".

 

¿Cómo es posible que con tanto fervor legislativo la salud pública no haya dado un avance considerable?

 

Ahh claro, dirá alguno, es que la crisis lo ha impedido. Y tendrán razón. En la actualidad cobra mucho sentido la frase de Bertold Bretch "Qué tiempos serán los que vivimos, que hay que defender lo obvio". Y la defensa de lo obvio parece haber olvidado a la salud pública, tratando de salvar el sistema sanitario.

 

Otros dirán: "es que no se ha hecho suficiente esfuerzo por parte de las y los salubristas". En ese sentido, un año después de la publicación de la ley, aparecía un articulo en la revista Gaceta Sanitaria firmado por varios de los impulsores de la Ley General (Ildefonso Hernández, Fernando G. Benavides y Miquel Porta) titulado "Los profesionales españoles de la salud pública ante la Ley General de Salud Pública" y en él se decía "Si los profesionales de la salud pública y nuestras organizaciones incorporamos las disposiciones de la ley en nuestra práctica cotidiana, su aplicación y cumplimiento serán más eficientes socialmente". Y después de eso ¿qué más hemos hecho?

 

¿Fueron las leyes un espejismo? ¿o fueron fruto de una calentura legislativa? ¿existe voluntad hoy en día de ponerlas en práctica? ¿están en la nevera o en el mortuorio?

 

Preguntas que procede que vayamos respondiendo y aplicando sus respuestas.

 

 

Imagen tomada de http://mujeresmasonas.org/tag/bertolt-brecht/

 

Con burbujas y sin conexión

Para los que siguen las retransmisiones deportivas no hay nada más emocionante que escuchar a un locutor que narra un acontecimiento intentando seguir la velocidad del movimiento de la bicicleta en un sprint de una prueba ciclista, la finta o un chute de un balón en el fútbol, una apretada llegada en una prueba de velocidad atlética o un adelantamiento de fórmula 1. Eso ha enganchado a muchos espectadores y les hace seguir la prueba deportiva y emocionarse hasta la lagrima. Y este es uno más de los recursos que utiliza Hans Rosling para exponer los resultados de la herramienta Gapminder cuando habla de salud: sólo hay que ver cómo narra en la charla titulada "Let my dataset change your mindset", disponible con subtítulos en español, la comparación de la disminución en mortalidad infantil en Suecia y Singapur (véase a partir del minuto 14:56, aunque toda la charla es una delicia).

 

Ya mencionamos hace bastante tiempo ("El impacto de las burbujas") la disponibilidad de esta herramienta en el ODS (Observatorio de Desigualdades de Salud) con indicadores de desigualdades de salud. Y  lo volvemos a mencionar porque la herramienta Gapminder está ahora disponible para funcionar sin necesidad de disponer de conexión a internet: Gapminder World Offline. Y eso puede servir para ver cómo funciona en aquellos entornos en los que es difícil estar conectado permanentemente, circunstancia que siempre está presente en la mente de Rosling.

A disfrutarla.

 

 

Detectives y epidemiólog@s

Esta mañana leyendo el periódico "El País" ha habido una noticia que ha acaparado mi atención, entreteniéndome en su lectura. Se titulaba "El detective de la talidomida" y narra la historia del descubrimiento de la talidomida como causa de malformaciones congénitas según el relato de un médico nacido en Madrid, aunque de origen y nombre alemán, Claus Knapp (el periódico escribe así su nombre: con "C" y no con "K").

En los comentarios a la noticia, en la versión digital del diario, ha habido una cierta controversia acerca de su participación en ese descubrimiento ya que, hasta ahora, casi siempre se ha citado a un médico australiano, William McBride, como el primero que dio la voz de alarma acerca del papel de la talidomida como teratógeno a través de una muy breve carta al director publicada en The Lancet en diciembre de 1961 (McBride WG. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961; ii: 1358) (véase el texto de esta carta al final de esta entrada), pero lo cierto es que los primeros artículos científicos fueron publicados por W. Lenz y K. Knapp (incluso uno de ellos en español):

- Lenz W, Knapp K. [Thalidomide embryopathy]. Dtsch Med Wochenschr. 1962;87:1232-42. (Publicado en alemán).

- Lenz W, Knapp K.  Thalidomide embryopathy. Arch Environ Health. 1962;5:100-5.

- Knapp K, Lenz W. [Embryopathy due to thalidomide]. Rev Esp Pediatr. 1963;19:39-45. (Publicado en español) .

- Knapp K, Lenz W.  [Studies on Thalidomide as a cause of congenital malformations]. Methods Inf Med. 1963;2(2):49-51. (Publicado en alemán).

 

Al margen de las polémicas (aunque es cierto que se silencia la participación de Knapp habitualmente: véase por ejemplo la reseña histórica de la talidomida escrita por el propio Lenz en la página de la asociación canadiense de afectados), lo que más me ha interesado de la noticia es que Lenz y Knapp (o al revés) hicieron un trabajo que cae dentro de las competencias profesionales de la epidemiología y, al parecer, sin formación para ello. La narración de Knapp cita como lo más cercano el hecho de que “Durante la II Guerra Mundial, Lenz había estado prisionero en Inglaterra. Allí, en un campo, los presos se daban clases unos a otros. Y él las recibió de estadística. Eso nos permitió estructurar todos los datos”.

 

Es habitual que cualquier profesional sanitario se considere con la formación suficiente, aunque no la tenga, para emprender un estudio epidemiológico de esta naturaleza. Tanto hace cincuenta años como en la actualidad. En este caso el esfuerzo, hay que decir que amateur, de estos dos médicos se vio coronado por el éxito e identificaron la causa, pero no quiero ni pensar qué hubiera sucedido si no lo hubieran alcanzado (en términos de vidas humanas, dolor y sufrimiento). Creo que es un buen momento para reivindicar el papel de la epidemiología, del método epidemiológico y de la propia profesión (sin corporativismos) en la realización de este tipo de estudios.

 

Lo que sí que debe ser citado como un hito de la vigilancia es el aviso lanzado por McBride a través de The Lancet, aunque allí no se diga si también avisó a las autoridades sanitarias.

 

Imagen tomada de: http://www.chm.bris.ac.uk/motm/thalidomide/start.HTML

 

Texto de la carta al director publicada por W. McBride en The Lancet el 16 de diciembre de 1961

 

THALIDOMIDE AND CONGENITAL ABNORMALITIES

 

SIR,—Congenital abnormalities are present in approximately

15% of babies. In recent months I have observed

that the incidence of multiple severe abnormalities in

babies delivered of women who were given the drug thalidomide

(‘Distaval’) during pregnancy, as an anti-emetic or

as a sedative, to be almost 20%.

These abnormalities are present in structures developed

from mesenchyme—i.e., the bones and musculature

of the gut. Bony development seems to be affected in a

very striking manner, resulting in polydactyly, syndactyly,

and failure of development of long bones (abnormally short

femora and radii).

Have any of your readers seen similar abnormalities in

babies delivered of women who have taken this drug during

pregnancy?

Hurstville, New South Wales.

W. G. MCBRIDE.

¿Buscas un mapa?

"Dile a un hombre que hay 300 billones de estrellas en el Universo, y te creerá... Dile que un banco está recién pintado, y tendrá que tocarlo para asegurarse" (frase atribuida a Albert Einstein).

Y es que todo es más creíble cuanto más gráfico es y la imagen de las estrellas en el universo es muy gráfica. Lo mismo nos sucede con los mapas. Por ello muy recientemente Rafa Cofiño nos invitaba a jugar con mapas para descubrir los activos de la comunidad ("Mapping Manhattan y un juego para mapear los activos de salud") y es que, magistralmente, Rafa siempre está en vanguardia.

Pero hoy aquí sólo queremos resaltar la existencia de un sitio, ChartsBin.com, donde pueden encontrarse muchos mapas que nos muestran datos de lo más variado: desde los animales representativos de cada país (a España le adjudican el toro -¡cómo no!- y el águila imperial), pasando por los países que celebran Halloween, o el tiempo para preparar y pagar impuestos en cada país (!!!).

No son estos mapas, por curiosos que nos parezcan, los que nos interesan, sino los que pueden tener alguna relación con la salud y ahí encontramos algunos interesantes, con un capítulo entero dedicado a cartografía de la salud. Lo más importante es que muchos de ellos se acompañan con las tablas de datos y con la fuente de dónde provienen. Eso permite valorar su utilización y la fiabilidad de los mismos.

Hoy, en el día internacional para la erradicación de la pobreza, traemos aquí el mapa un importante determinante de salud: la población que vive por debajo del límite de pobreza en cada país.

ChartsBin statistics collector team 2011, Percentage of Population Living in Poverty, ChartsBin.com, viewed 17th October, 2013, <http://chartsbin.com/view/1003>

 

 

Crisis? What Crisis?

Los famosos "brotes verdes" del gobierno de Zapatero en referencia a la crisis financiera, y ahora sistémica, están quedando en mera anécdota al lado de éste tan castizo de "los salarios no están bajando, están creciendo moderadamente" del ministro Montoro del gobierno Rajoy. La cuestión es que la ciudadanía no ve ni brotes verdes ni crecimientos moderados. Ni lo ve, ni se lo cree. Y mientras, los efectos de la crisis sobre la salud siguen ocupando espacio en las revistas científicas.

 

Así, el último número del European Journal of Public Health viene cargadito de varios trabajos sobre ello y  también le dedica una de sus editoriales.

En ese artículo editorial, titulado "Health effects of the crisis: challenges for science and policiy" escrito por Peter Allebeck (del Instituto Karolinska de Suecia), se insiste en la validez científica y en los retos metodológicos de la investigación en salud pública en este campo. Y en la importancia de hacer que los decisores, los líderes europeos, "oigan" los efectos de la crisis sobre la salud y actúen en consecuencia.

 

Estamos absolutamente de acuerdo y por ello creemos que, más allá de las buenas intenciones de mostrar esos efectos, es necesario ser muy riguroso en esta investigación porque los errores pueden contribuir a deslegitimar el mensaje y dar como resultado el que sea (todavía) más difícilmente escuchado.

 

Por ello es importante mantener y ampliar esta línea de investigación pero teniendo buen cuidado de que los retos metodológicos científicos no se vean empañados por interpretaciones aventuradas. En ese caso el riesgo es que alguno de esos decisores que tiene que escuchar acabe parodiando el título del famoso álbum (¡de 1975!) de Supertramp: "Crisis? What Crisis?".

 

 

Crisis? What Crisis?

 

 

Los fallecidos de la fortaleza Europa

La reciente catástrofe de Lampedusa en la que han fallecido varios cientos de personas que intentaban llegar a Europa vuelve a poner sobre la mesa, una vez más, la terrible situación que se vive (o, peor, se muere) sobre todo en el Mediterráneo, protagonizada por refugiados políticos o económicos procedentes de países que los expulsan (directa o indirectamente) por no permitirles vivir con dignidad.

 

Un retuit de Javier Padilla (@javierpadillab), uno de los autores del blog "Médico crítico", de un tuit de Gemma Galdón (@gemmagaldon), nos permite ver un mapa sobre las muertes en las fronteras europeas. Este mapa tiene como fuente, según reza al pié del mismo, a "UNITED for intercultural action".

El origen de esta información es una página de esta organización que lleva por título "Death by Policy. The Fatal Realities of "Fortress Europe" - 17.306 Deaths". En ella se indica que desde 1993 UNITED ha estado elaborando una lista de refugiados e inmigrantes que han muerto en su intento de entrar en la "Fortaleza Europa" o como resultado de las políticas de inmigración. Mediante este listado han podido documentar las 17.306 muertes que mencionan en el título.

En este informe se muestran otros gráficos, con unas cifras algo inferiores (14.037 muertes), y en ellos no sólo disponen del número, sino que también han documentado la causa. Y la principal que mencionan es el ahogamiento que supone el 71% de estas muertes. En los datos que aportan para España (537 fallecidos) también es el ahogamiento la principal causa (378 fallecimientos) con un porcentaje similar al del total de Europa.
Un mapa interactivo con estos datos puede ser consultado en owni.eu
 

Es evidente que estas cifras no son exhaustivas (sólo hace falta ver que con el naufragio de Lampedusa ya se quedan cortas) y que faltan muchos fallecimientos, especialmente de aquellas causas menos "dramáticas" y que tienen menos probabilidades de ser recogidas por los medios de comunicación. Pero los propios autores ya reconocen en su informe, que la lista no pretende tener una importante base científica, sino que es una herramienta para hacer campaña sobre esta situación.

El problema es que no existen cifras oficiales que puedan contradecir a éstas. Y sin datos es siempre más difícil cambiar una situación. Mucho más difícil que cambiar una frontera.

   

Mapa extraído de "Death by policy. The fatal realities of "Fortress Europe"