Mapeando el cáncer: determinantes y desigualdades

Los mapas generan fascinación y si a ello se le añade la mención al cáncer, el cóctel resulta perfecto para captar la atención y lograr la difusión en medios generalistas con gran audiencia.

Y eso es lo que ha pasado esta semana, cuando una noticia relacionada con la salud (aunque con la salud negativa: la mortalidad) ha tenido bastante repercusión tanto en prensa como televisión y redes sociales, a partir de una primera publicación en el Suplemento Materia del diario El País: el mapa del cáncer en España.

La publicación que ha dado lugar a todo ello ha sido un artículo publicado en BMC Cancer titulado "Time trends in municipal distribution patterns of cancer mortality in Spain" y cuyos autores son los miembros del grupo del Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer del Centro Nacional de Epidemiología.

En varias ocasiones, ya hemos tratado asuntos relacionados con la epidemiología espacial y hemos mostrado bastantes atlas de mortalidad o incidencia (véase "Atlas, el jefe de los titanes", por ejemplo), y si en esta ocasión volvemos a ello es por los comentarios que se han oído/leído.

En algunos medios se ha hecho más hincapié en los "grandes" números del trabajo (algunos mal citados) destacando que "se ha realizado durante más de 20 años" (en vez de decir que el período abarcado son 20 años), o que "se han utilizado más de un millón de datos" (se trata de datos de, aproximadamente, un millón de defunciones por cáncer). Pero lo importante, y con ello se abría la noticia originaria, es que se ha resaltado, al fin, el papel de los determinantes de salud ( "la frase de moda entre los expertos en salud pública, "el código postal es más importante que el código genético", se cumple en ocasiones en el caso de los tumores malignos" o "el cáncer no es una lotería") y el de las desigualdades ("El mayor mapa del cáncer en España demuestra la desigualdad entre regiones").

Ya era hora. Vamos abandonando las maldiciones divinas. También en las noticias.

Rescatando a Europa

Los últimos vaivenes a los que hemos asistido en relación al programa Erasmus han puesto a las claras que alguien en los niveles políticos españoles no entiende que este programa ha creado "la primera generación de jóvenes europeos, con conciencia de pertenencia a una comunidad real, no quimérica" como nos recordaba hace poco Antonio Ariño en el diario El País ("Polinización Erasmus").

Y es que no solo desde Europa nos llegan los hombres de negro. También recibimos algunas buenas noticias. Y no nos referimos a la evolución de la prima de riesgo.

 

Por eso hoy traemos aquí no una buena noticia, sino dos. Noticias relacionadas con la salud pública y la epidemiología que ejemplifican lo que puede dar de sí la cooperación y la colaboración entre distintos agentes y socios en la Unión Europea.

 

Una de ellas es la próxima apertura del E3 Geoportal, cuyo objetivo es promover la modelización geoespacial de las enfermedades infecciosas en Europa facilitando la recogida e intercambio de conjuntos de datos de muchos determinantes de transmisión de enfermedades infecciosas, respondiendo a un esfuerzo colaborativo de la Red Europea de Epidemiología Medioambiental.

Y la otra es el comienzo del funcionamiento del Registro de Registros (RoR) que se impulsa desde la Joint Action PARENT ("cross-border PAtient REgistries iNiTiative"), todavía en fase piloto, pero que ya permite disponer de información de una gran cantidad de registros en Europa, sus modelos de funcionamiento, comparar información y obtener metadatos de los mismos.

Son dos iniciativas todavía incipientes y que, sin duda, serán perfeccionadas en el futuro, pero que nos dicen que la ciudadanía, la ciencia y la cooperación europea pueden dar fruto. Ante el actual "Rapto de Europa" al que asistimos, la respuesta tiene que ser más Europa, pero no una Europa de mercaderes sino una Europa del conocimiento. Hay que rescatar a Europa.

    

Imagen tomada de http://www.europaciudadana.org/

Mapeando

Por si alguno todavía no lo sabe, quien esto escribe es un gran aficionado a los mapas. Además de su belleza plástica (aunque puede que alguno no esté muy de acuerdo con esto), proporcionan información de una forma absolutamente visual y rápida, aunque hay que estar atento a leerlos de la manera apropiada y a que quien los haya elaborado supiera hacerlo y no quiera engañarnos. Sobre esto es muy interesante leer "How to lie with Maps" de Mark Monmonier.

 

Hace muy poco, y por dos vías distintas (gracias Gloria y gracias Ernest) he recibido un enlace a una URL con 40 mapas diferentes ("40 maps that will help you makes sense of the world") y, a través de ese enlace, se llega a otro con Map Porn como explícito título. Desde allí se puede acceder a mapas que muestran algunos resultados interesantes para quienes trabajan en epidemiología. Por ejemplo, la distribución mundial de la prevalencia de Diabetes, o  los casos de Polio en 2012. Es cierto que no figura la fuente de los datos en los que se basan (grave error), aunque si se busca un poco puede encontrarse y así, entre los comentarios del mapa de la prevalencia de Diabetes, podemos ver que las fuentes de los datos son: World Development Indicators (WDI) & Global Development Finance (GDF). Por cierto, también puede verse el mapa de los países donde está instalada la cadena de comida rápida McDonalds, dicho esto sin ánimo de hacer ningún paralelismo (¿o sí?).

 

Aunque tal vez, haya alguien, sobre todo si trabaja en análisis de mortalidad, a quien le interese más el mapa de los sitios donde es ilegal morir, entre los que se encuentra, en España, la localidad granadina de Lanjarón. Hasta ahora se sabía que era uno de los sitios con mayor longevidad (algunas webs, entre ellas la Página Turística Oficial de la Provincia de Granada, citan que la Organización Mundial de la Salud ha reconocido a Lanjarón como uno de los lugares de más longevidad del planeta), pero de ahí a no poder morirse.....

 

Los mapas siempre nos muestran cosas interesantes, y, si no, al menos nos pueden hacer esbozar una sonrisa (porque nos aporten un dato curioso, como los apellidos más frecuentes en cada país de Europa), o incluso algo más que una sonrisa (véase dónde alguno se ha tatuado un mapamundi).

 

Pin Funny Map The World Butt Tattoo Pinterest

 

 

Atlas interactivo: comunicando información

Los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) acaban de publicitar la puesta en  marcha de un atlas interactivo de enfermedades cardio y cerebrovasculares.

Lo más interesante es que incluye no solo los indicadores de salud (mortalidad, hospitalizaciones, estado al alta) sino que también pueden consultarse determinantes de salud (medio social, raza o etnia, medio físico), servicios sanitarios (hospitales, médicos, farmacias, cobertura de seguro de salud), y otras características (instalaciones sanitarias, etc...). Y todo ello a nivel de condado.

Permite un amplio recorrido por todos estos indicadores, porque además muchos de ellos se desagregan en otros. Por ejemplo en medio social pueden verse y consultarse:  pobreza, ingreso medio, valor medio de la vivienda, tasa de desempleo, nivel educativo, envejecimiento...

Un ejemplo de cómo mostrar información de forma gráfica y atractiva.

Que lo disfrutéis

Poniendo en el mapa a las enfermedades raras

Febrero es el mes en el que se celebra el día mundial de las enfermedades raras. Para apoyar esta celebración vamos a publicar varias entradas facilitando el acceso a datos y publicaciones que pueden ayudar al estudio de estas enfermedades en su aproximación desde la epidemiología.

Y empezamos con un tema que nos atrae particularmente: la epidemiología espacial. Hace ya algún tiempo participamos en la elaboración del primer, y hasta ahora único, Atlas Nacional-Provincial de Enfermedades Raras. Este atlas vió la luz gracias a la financiación que provino de la Red Temática REpIER (Red de Investigación en Epidemiología de las Enfermedades Raras), patrocinada por el Instituto de Salud Carlos III. En él se muestra la distribución espacial de las enfermedades raras en España a nivel provincial. 

Si la representación espacial de un fenómeno de salud siempre entraña ciertas dificultades éstas son mayores cuando la frecuencia del fenómeno es pequeña, como ocurre en el caso de las enfermedades raras. Por ello hubo que sortear problemas metodológicos y los no menos importantes de codificación y clasificación de estas enfermedades.

Pero, pese a ello, el atlas finalmente vió la luz y el resultado está disponible para cualquiera que quiera aproximarse a la distribución espacial de las enfermedades raras en España.

Una internada en el área pequeña

Hoy nos internamos en el área pequeña, y no porque seamos ases del balón. Y es que cuando se menciona "área pequeña" muchos lo asocian a la terminología futbolística (incluso hay algún períodico dedicado al fútbol que se llama así). Pero en epidemiología (y en estadística) se utiliza en otro sentido. Se refiere al análisis ecológico de fenómenos relacionados con la salud a un nivel lo suficientemente pequeño para obtener estimaciones fiables. 

En este sentido la definición de lo qué es un área pequeña está marcada no sólo por la superficie del territorio, sino también por el tamaño poblacional, la frecuencia del evento a medir, y la variabilidad del indicador a estimar.

Por ello se han realizado estudios en el que los que el área pequeña eran provincias ("Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras"), municipios ("Atlas de Mortalidad de la Comunidad Valenciana"), o secciones censales ("Atlas de mortalidad en ciudades de España").

Este tipo de estudios han experimentado un gran auge en los últimos tiempos, e incluso en el Reino Unido se creó la "Small Area Health Statistics Unit" (SAHSU), que lideró entre otros importantes proyectos, los denominados EUROHEIS 1, y EUROHEIS 2.

Cuanto más pequeña es el área hay una mayor aproximación a la base individual, pero el escaso número de los fenómenos a estudiar dificulta el trabajo con indicadores a este nivel, por eso se impone trabajar con modelos que permitan solventar los problemas de estimación. Un buen texto para introducirse en ellos es "Spatial epidemiology: methods and applications" de Elliott, Wakefield, Best y Briggs.

Bola de nieve: John Snow y su mapa

John Snow (1813-1858) suele ser citado como el primero que utilizó un mapa en una actuación de salud pública, con motivo de la epidemia de cólera en Londres en 1854 (así figura incluso en la wikipedia).

Y ciertamente Snow tuvo muchos méritos, entre los que se  encuentran, además, sus precursores trabajos sobre la anestesia y el haber introducido esta técnica con motivo de los nacimientos de la realeza británica (es de imprescindible lectura el artículo de Juan Bellido: "Jonh Snow, doble meriatra"). Pero Snow no utilizó su ya famoso mapa para clausurar la fuente de Broad Street, ya que éste fue elaborado, y difundido, a posteriori como destacaron Brody y cols. en su artículo, publicado en Lancet en 2000, "Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854". En ese artículo los autores afirman que, pese a no utilizar el mapa para descubrir el origen del brote, parece que, sin embargo, John Snow pensaba geográficamente. El mapa de Snow sería entonces la representación gráfica de una deducción de una teoría de transmisión desarrollada con anterioridad. 

Por cierto, en Londres, en 1854, la epidemia de cólera había alcanzado su pico y comenzó a declinar el 1 de septiembre. Snow consiguió que se clausurara la fuente el día 8 de septiembre. Como publicó John Ashton en "Cholera: a tale of two cities", el secreto del éxito en salud pública, como diría un cínico, es "to ride the downward wave of epidemics".

En cualquier caso, la actuación era correcta, a la luz de lo que sabemos hoy, y tenemos alguien a quien honrar como precursor de la utilización de los métodos de la epidemiología espacial. Que nuestra fascinación por los mapas no nuble la comprensión de lo que sucede.

Amplia y actualizada documentación sobre John Snow y sobre el cólera puede encontrarse en el sitio que mantiene el Departamento de Epidemiología de UCLA: Jonh Snow site.

Entradas relacionadas:

"Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial"

"Atlas: el jefe de los titanes"