Los efectos de la crisis

La crisis financiera y las políticas que se están haciendo en Europa para afrontarla tienen impacto sobre la salud. Ya hemos hablado aquí anteriormente de cómo está afectando la situación en Grecia a la salud en ese país.

Recientemente se ha publicado en el European Journal of Public Health un artículo de David Stuckler y Martin McKee con el significativo título de "There is an alternative: public health professionals must not remain silent at a time of financial crisis".

En él hay un párrafo en el que llama a la actuación de los profesionales de la salud pública, a los que se dirige el artículo de manera explícita, y por eso lo transcribo literalmente (en traducción libre): "Como investigadores lo menos que podemos hacer es documentar los costes humanos de la crisis, contar historias de la gente corriente en toda Europa cuyas vidas están siendo dañadas por la austeridad radical y las maniobras de riesgo de los bancos".

La pregunta es ¿estamos en ello?.

El sarampión no es ninguna fiesta

Parece que en algunos sitios se celebran fiestas del sarampión y de la varicela. Hay quien tiene la funesta ocurrencia de que es una buena idea exponer a una persona de una manera deliberada y sin control a una infección grave, que puede ocasionarle complicaciones e incluso la muerte.
El sarampión es una enfermedad que estaba encaminándose a la eliminación en Europa, y que, por desgracia, ha reemergido en los últimos tiempos, pese a la existencia de planes para la eliminación del sarampión y la rubeola auspiciados desde la Oficina Regional Europea de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Para ver cómo ha cambiado la situación en nuestro país sólo hace falta mirar el boletín epidemiológico semanal de finales de 2010 y compararlo con el de finales de 2011.
En el informe mensual del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) sobre esta enfermedad publicado en noviembre de 2011, se afirma que, en el periodo de enero a octubre de 2011, hubo 8 muertes en Europa por sarampión y  27970 casos notificados, 24 de los cuales desarrollaron encefalitis aguda. En ese informe se afirma que, de los casos de pacientes con estado vacunal conocido, el 82% eran personas no vacunadas.
En la monografía publicada por la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) en 2008 titulada "El sarampión" ya se afirmaba que "hasta que la erradicación no se alcance, los logros de eliminación que podamos tener, es decir la interrupción de la transmisión de territorios definidos como pueden ser un país o una región, son potencialmente reversibles".
El camino es seguir avanzando hacia la eliminación pero, por favor, sin dejarnos llevar por ideas "festivaleras".

El impacto de las burbujas

Empiezan a estar disponibles herramientas que hacen más visibles las desigualdades de salud. Una de ellas son los indicadores de desigualdades de salud accesibles en la página de ODS (el Observatorio de Desigualdades de Salud) que es mantenido por CIBERESP.

Hay que verlos. Los que seáis seguidores, como yo, de las presentaciones de Hans Rosling (y los que no, tenéis que descubrir Gapminder), reconoceréis enseguida estos gráficos de burbujas o bolas. Pero ahora están adaptados a los datos españoles. Todavía está en construcción, pero ya muestran la potencia gráfica que pueden tener.

Ya hemos insistido en otras ocasiones acerca de la importancia de la habilidad de comunicar adecuadamente. Esta herramienta es un paso más para hacer visibles las desigualdades en salud en nuestro país.

Y es que el impacto de todas las burbujas no tiene por qué ser dañino ¿no?.

Los registros que emergen

Volvemos a la carga con los registros (y será la tercera vez que los tocamos monográficamente). Ahora para retornar sobre los registros de pacientes.

En una anterior entrada, mencionábamos la publicación "Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide", de la "Agency for Healthcare Research and Quality", que, en la actualidad está sirviendo de referencia para varios proyectos, y donde se establece con bastante nitidez el concepto de Registros de Pacientes.

El desarrollo de esta guía fue llevado a cabo por Richard Gliklich y Nancy Dreyer  que trabajan para la empresa "Outcome" del grupo Quintiles. En la página web de esta empresa puede leerse que la tercera edición de esta publicación estará disponible en septiembre de 2013. También allí podemos encontrar un artículo (de 2006) de R. Glicklich y M. Bertagna sobre el papel emergente de los registros de pacientes ("The emerging role of the patient registry") en la que se establecen unas funciones para los registros de pacientes que claramente los diferencian de los registros de enfermedades de base poblacional. Entre ellas citan como principales: la descripción de la historia natural de la enfermedad, la determinación de la efectividad, la monitorización de la seguridad y la mejora de la calidad. E insisten sobre el papel de los registros de pacientes como herramientas post-aprobación, que proporcionan evidencias acerca de productos, terapias y servicios médicos con resultados del mundo real.
Desde el punto de vista epidemiológico y de la salud pública estas funciones se alejan de las tradicionales de los registros poblacionales. ¿Estamos asistiendo al surgimiento de otro tipo de registros o a una sustitución?

Entradas relacionadas:

Registros ¿de enfermedades o de pacientes?

¿Sueñan los epidemiólogos con registros (de enfermedades) electrónicos?

Imagen tomada del blog "Paisajes en sucesión"

Una rareza en la investigación en salud

El Instituto de Salud Carlos III va a dedicar, en los próximos 5 años, 10 millones de Euros a la investigación sobre enfermedades raras. Y para los tiempos de recortes que corren en la actualidad es una rareza dedicar una cantidad tal a la financiación a la investigación en salud y en un ámbito que, hasta ahora, no siempre ha estado en la vanguardia de la misma, aunque hay que reconocer que el 2º programa de acción comunitaria en el ámbito de la salud (2008-2013) recogía acciones en este sentido y que el propio Instituto de Salud Carlos III financia también el CIBERER (Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Raras) y el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras.

La acción del Instituto de Salud Carlos III se ha traducido en una convocatoria de proyectos que se enmarca dentro de la estrategia del IRDiRC (International Rare Disease Research Consortium / Consorcio Internacional de Investigación sobre Enfermedades Raras). Este consorcio se estableció en abril de 2011  a propuesta de la Comisión Europea y de los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos y de los Canadian Institutes for Health Research y también forman parte de él instituciones dedicadas a la investigación de Italia, Francia, Alemania, Holanda, Reino Unido y España. El objetivo del mismo es que, para el año 2020, se hayan desarrollado nuevas estrategias terapéuticas e instrumentos diagnósticos para 200 enfermedades raras.

Tras la convocatoria, se han seleccionado finalmente tres propuestas a desarrollar: la puesta en marcha de un registro nacional de enfermedades raras, apoyándose en los registros autonómicos; una investigación traslacional, experimental y terapéutica sobre la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y el reposicionamiento de fármacos para enfermedades raras.

Es de especial interés la financiación de las acciones de registro de enfermedades raras: en ellas van a participar todas las comunidades autónomas (nosotros lo haremos desde la Comunitat Valenciana) y va a permitir que se trabaje en un campo muy necesitado de desarrollo, ya incluido en la Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud. Ofrece, además, una oportunidad para que se aborden y clarifiquen muchos aspectos, entre ellos los apuntados por Carlos Campillo y Salvador Peiró en su artículo "Enfermedades Raras, medicamentos huérfanos: el valor de la orfandad", muy crítico con algunas de las cuestiones derivadas de la actual situación de los medicamentos huérfanos, y donde ya se citaba que "es perentoria la necesidad de disponer de registros de casos (tratados y no tratados) y de redes de registros de calidad a escala nacional e internacional".

Indicadores útiles para la acción: mortalidad perinatal

El estudio y la monitorización de la mortalidad perinatal es de especial interés para detectar desigualdades en el acceso a la atención sanitaria entre diferentes grupos poblacionales, ya que entre los factores que influencian la mortalidad en esta etapa está la calidad de la atención recibida por madres y sus hijos en el embarazo, el parto y el periodo neonatal. 

La existencia del Registro de Mortalidad Perinatal de la Comunitat Valenciana ha permitido que este aspecto haya podido ser estudiado en este territorio en los últimos años. Y  los resultados muestran que en el período 2005-2008 en la Comunitat Valenciana las mayores tasas de mortalidad perinatal se producen entre las madres de origen subsahariano y de países situados en Europa oriental (principalmente Rumania), en tanto que las madres procedentes de países latinoamericanos presentan mejores resultados muy cercanos a los de las madres españolas. Al ampliar el período de estudio hasta 2009, un año más, los resultados persisten.

Las madres inmigrantes subsaharianas y de Europa oriental en la Comunitat Valenciana se consituyen pues como grupos vulnerables en el período perinatal lo que indica la necesidad de desarrollar estrategias específicas en estos grupos con especial incidencia en lo que se refiere al seguimiento y atención durante el embarazo, parto y período neonatal.

También se pone de manifiesto la importancia de mantener una vigilancia específica que permita detectar desigualdades en resultados de salud que pueden ser reflejo de inequidades en el acceso o en el uso de servicios sanitarios. En definitiva, lo importante que es disponer de información que pueda dar lugar a la acción. 

Apocalipsis zombi

El 16 de mayo de 2011, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicaron en su web una entrada titulada "Zombie Apocalypse". Y la cosa iba en serio. ¡Vaya!.

Se trataba de recalcar qué cosas son necesarias y como actuar en casos de emergencias, como desastres naturales (huracanes, terremotos, etc...) o similares. Para valorar la necesidad de ello, sólo tenemos que recordar las catástrofes naturales acontecidas en España en el último año (terremoto de Lorca, erupción en la isla del Hierro, inundaciones...).

La cuestión es que el éxito de la entrada ha llevado a que los CDC desarrollen toda una serie de secuelas y productos derivados. Además de camisetas, widgets y cosas parecidas, los CDC han elaborado una novela gráfica que trata de escenficar de una manera muy visual sus recomendaciones.

Todo un éxito de comunicación de los CDC: utilizar un tema (por increible que parezca) que está de actualidad, para reforzar un mensaje. Chapeau.

Es cierto que ese entorno de actualidad ha ayudado, pero se trata de llevarlo a la práctica, asumiendo el riesgo que para una institución como los CDC representaba utilizar este tema tan poco convencional para la comunicación. ¿Cuántas organizaciones en nuestro país se hubieran atrevido a hacerlo así?.
También cabe decir que no fueron los primeros ya que en PubMed podemos encontrar en la literatura científica hasta 55 referencias cuando buscamos la palabra "zombie" o "zombies": ¡la más antigua de ellas es de 1972!.

Es interesante ver cómo los mensajes de salud pública pueden llegar a la comunidad de formas diferentes a cómo pudiéramos imaginarlos. Hay que tomar nota.

Tres estornudos, resfriado seguro

Todos los años, en los meses fríos,  la gripe vuelve a ocupar un lugar importante en la agenda de salud.

Esta misma semana desde "Salud con Cosas", Miguel Ángel Mañez publicaba la entrada "Gripe y web 2.0: infodemiology" que traía a colación la utilidad de las redes sociales para la vigilancia de la gripe en particular y de la salud pública en general, destacando, además muy acertadamente la herramienta Google Flu Trends.  Precisamente, según los últimos datos (3 de enero) de Google para España, están subiendo ya las búsquedas sobre gripe (y destaca sobre todo a la Comunidad de Madrid).

Pues bien, el Sistema de Vigilancia de Gripe en España, que recopila la información de todas las Redes Centinelas de las Comunidades Autónomas, muestra en su último informe, correspondiente a la semana 52 de 2011, que ya se ha iniciado la onda epidémica de gripe de esta temporada, detectándose la intensificación de  la circulación del virus de la gripe estacional AH3N2 en el centro y este del territorio español. En este informe puede verse también el mapa con la distribución y evolución espacio-temporal de la gripe en España, resultado de un proyecto financiado dentro del programa de investigación de la Gripe AH1N1 del Instituto de Salud Carlos III (Desarrollo e implementación de metodología para la estimación de mapas de incidencia de gripe a partir de redes centinelas mediante un modelo mixto de regresión de Poisson Bayesiano, GR09/0020).

La mayoría de los servicios y unidades de Epidemiología de las Comunidades Autónomas publican también sus propios informes semanales acerca de la situación gripal. Aquí os señalo el enlace al informe de la Comunitat Valenciana: informe gripe CV.

También puede consultarse el informe que para todo el continente europeo publica el "European Centre for Disease Prevention and Control" (ECDC).

Todavía no ha llegado el frío de verdad y sus efectos, y no solo por la gripe, afectarán a nuestra salud. Estemos prevenidos porque la temporada está comenzando: ya llevamos dos estornudos y el refranero (la sabiduría popular) nos advierte de que "tres estornudos resfriado seguro".

Imagen Tomada de Meggymoos.co.uk

Registros ¿de enfermedades o de pacientes?

Ya hemos hablado aquí sobre registros. Y los denominamos entonces como "Registros de Enfermedades". Pero resulta que, en la actualidad se utilizan varias terminologías, resultando así poco claro, y hasta ambigüo, el término.

La definición que usa la 5ª edición del Diccionario de Epidemiología (2008) no ha cambiado, desde la 3ª edición (1995): "Archivo o fichero que comprende a todos los casos de una enfermedad particular u otras condiciones relacionadas con la salud en una población definida de manera tal que los casos pueden ser relacionados con una población base". También indica que muchos tipos de registros no son poblacionales (por ejemplo los de enfermedades o tratamientos específicos, locales -hospitalarios o clínicos-).

Hoy encontramos también el término "Registro de Pacientes" y en el documento que puede hallarse una definición más específica es "Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide", del que puede encontrarse la 2ª edicición publicada en 2010 por la "Agency for Healthcare Research and Quality", y en la que define "Registro de Pacientes" como el "sistema organizado que usa métodos de estudio observacionales para recoger datos uniformes (clínicos y otros) para evaluar resultados específicos en una población definida y para una particular enfermedad, condición, o exposición, y que sirve para uno o más propósitos predeterminados ciéntificos, clínicos o de políticas".

También R.Richesson y K.Vehik utilizan el término "Registro de Pacientes" en "Patient Registries: utility, validity and inference" (2010) y allí los definen como un "programa organizado para la recogida, almacenamiento, recuperación y diseminación de un conjunto claramente definido de datos recogidos de individuos identificables para un propósito específico y especificado, así como los datos recogidos". 

Parece que, como ya se anunciaba en la publicación "Disease Registers in England" (2002), hay bastante confusión en la terminología, aunque no parece haberla tanto en el contenido. Por cierto, en esta publicación reservan el término "Registro de Enfermedades" y "Registro de Casos" para aquelllas bases de datos que tienen un denominador poblacional claramente identificado.

No quisiera acabar sin recomendar la lectura de otro artículo de 2008 que puede resultar interesante, cuyos autores son BC.Drolet y KB.Johnson: "Categorizing the world of registries". En él, los autores, reconociendo la ambigüedad del término registro (encuentraron más de 43.000 hits en una búsqueda en PubMed en 2007), se proponen desarrollar un esquema de categorización de registros más útil. Como resultado, crean una definición de registros en atención sanitaria ("Registros de Datos Médicos" o "MDR" les llaman) y ofrecen un conjunto de características comunes a tales registros.

Un año con menos humos

Una de las noticias más importante para la salud pública en España del ya fenecido año 2011, ha sido la conocida como Ley del Tabaco (Ley 42/2010), que entró en vigor hace justamente un año.

La prensa se ha hecho eco de alguno de los resultados publicados y, entre ellos, del estudio realizado por el grupo de tabaquismo de la Sociedad Española de Epidemiología  (puede consultarse más información en el blog de la Unidad de Control de Tabaquismo del ICO: "Tobacco related") en el que se demuestra que, desde que se aprobó la Ley, se ha observado una disminución de los niveles de humo ambiental del tabaco en los locales de hostelería.

El Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, por su parte, indica que en este año ya transcurrido, unas 600.000 personas han abandonado el hábito.

Todo ello son buenas noticias, aunque lo son más a largo plazo que a corto, ya que el tabaquismo de hoy es el cáncer de pulmón de mañana, algo que no conviene olvidar porque inexorablemente se cumple. Hay que seguir muy atentos a la evolución del hábito en jóvenes y particularmente en las mujeres (puede verse en el artículo de Regidor  E. et al.), para que no se reproduzca el patrón masculino que tan nefastas consecuencias ha tenido, y que seguiremos padeciendo en sus efectos, todavía algunos años.

Si se puede pedir algo más al 2012 que sea también que tenga todavía menos humos que el 2011.

Van Gogh "Kop van een skelet met brandende sigaret" (1886)

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 Del blog: Medicina y Arte

 

La evidencia anecdótica de los presidentes latinoamericanos

La noticia del cáncer de tiroides de la presidenta argentina Cristina Fernández ha hecho que se señale la existencia de una agregación de casos de cáncer en presidentes latinoamericanos. Hugo Chávez, uno de los afectados, ha calificado, según ha publicado la prensa, como "muy extraña" la sucesión de diagnósticos de cáncer de varios mandatarios y exgobernantes de Latinoamérica, y se ha preguntado si alguien no habrá desarrollado "una tecnología para inducir" estos casos.

Según informaciones publicadas, los casos son los siguientes:

Fernando Lugo, presidente de Paraguay, y Dilma Rousseff, presidenta de Brasil, en ambos casos en el sistema linfático. El expresidente de Brasil, Luiz Inácio Lula da Silva, está afectado de cáncer de laringe. En el caso de Chávez no se ha confirmado pero se presume que es cáncer de colon. Y ahora el cáncer de tiroides de la presidenta argentina. También se ha mencionado el caso de Fidel Castro, aunque nunca se ha confirmado que fuera cáncer lo que padece.

Aunque las informaciones proceden sólo de la prensa, si se quiere hablar de cluster o conglomerado, hay que tener en cuenta lo que define como tal el diccionario de epidemiología: "agregación, en el tiempo o en el espacio, de eventos o enfermedades relativamente infrecuentes, en cantidad tal que se cree, o se percibe, mayor de lo que se esperaría por azar". Por ello se tendría que empezar porque los casos fueran de la misma enfermedad y, en este caso, aunque todos son procesos neoplásicos, se trata de cánceres de diversas localizaciones, no se ha divulgado el tipo histológico y, aunque algunos compartan algún factor de riesgo, no se considera, en general, que la causa puede ser común. Además, algunos de los cánceres mencionados no pueden ser considerados infrecuentes.  

Por otra parte, esta situación no difiere de la que, en ocasiones, se plantea en otro nivel, y a la que el diccionario de epidemiología, otra vez, define como "evidencia anecdótica": evidencia derivada de descripciones de casos o eventos más que de datos recogidos sistemáticamente, y analizados formalmente desde el punto de vista epidemiológico y estadístico. El propio diccionario añade que "tales evidencias deben ser vistas con precaución, aunque a veces son útiles como señal de alarma o para generar hipótesis".

En definitiva, la situación puede parecer inusual, pero para determinar una causa común y hacer otro tipo de interpretaciones serían necesarios análisis más rigurosos.

Foto tomada del Diario "Público", edición del 28 de diciembre de 2011

Mirando a los ojos de la comunidad

La iniciativa "Mírame, diferénciate" está consiguiendo muchas adhesiones. Su objetivo es la mejora de la calidad asistencial a través de pequeños gestos,  como mirar a los ojos de las personas que son atendidas.

En el terreno de la salud pública (promoción y protección de la salud, epidemiología,...) no hay personas atendidas de modo individual, pero eso no significa que el espíritu de esta iniciativa no pueda trasladarse también a éste ámbito. Desde aquí quisiera proponer a todos aquellos que trabajan en salud pública, no sólo la adhesión a "Mírame, diferénciate", como ya pedimos en una anterior entrada de este blog, sino también el comienzo de la iniciativa hermanada con ella en el ámbito de la salud pública.

¿Y cómo?. Hay por dónde empezar, simplemente siguiendo los principios de #diferencia_T: la comunicación como indispensable, una comunicación que necesita de la participación de todo el conjunto de profesionales que configuran el servicio sanitario, la presencia y la escucha en la relación con el paciente (en definitiva también con la población, con la comunidad), la formación en comunicación no verbal (es decir también la actitud), que los profesionales sanitarios (también los de salud pública) reflexionemos sobre nuestras habilidades comunicativas, integrar las dimensiones técnicas y humanas como inseparables. En definitiva, el terreno es el mismo, los principios pueden ser los mismos: es la práctica lo que varía.

En salud pública, la participación debe ser vital, pero nos hemos "acostumbrado" a los programas verticales,  a decidir cuáles son las necesidades desde un punto de vista técnico, a la información dirigida sin participación de la ciudadanía (y muchas veces sin que ésta sea entendida) y así...
Aprovechemos el momento para cambiar. Aprovechemos ésta iniciativa y otras como la filososofía "open data", datos abiertos.

Hay varios aspectos en los que se puede actuar desde ya mismo, pero dos se antojan esenciales para mirar a los ojos a la ciudadanía:

- que la participación sea efectiva, y no sólo cosmética (en el mejor de los casos),

- que la información (veraz y oportuna) esté al alcance de todos.

No es fácil, no es inmediato, requiere mucho, pero, siguiendo nuevamente a #diferencia_T, empecemos por los pequeños gestos:
¿nos hemos preguntado cuántas veces nuestra actitud (técnica) es la que no ha favorecido la participación, o cuántas veces hemos considerado que unos datos eran "nuestros"?.

Mira a los ojos a la comunidad, #diferencia_T.

La primera navidad de Epi y Mas

Este es el primer año que este blog está en funcionamiento y, por tanto, esta es la primera entrada navideña de Epi y Mas.

Son tiempos de celebraciones familiares, de comidas, de desplazamientos, de reencuentros. Todo ello se hace en nombre de la felicidad y de un mayor bienestar.

Pero si se hace una búsqueda bibliográfica en PubMed con "Christmas" y "Epidemiology" como términos de búsqueda, con lo que nos encontramos precisamente es que los excesos de estos días tienen, en ocasiones, efectos nocivos sobre la salud.

Así pues tratemos de controlar los excesos: comer y beber con moderación es también una buena manera de festejar la navidad.

Disfrutemos de las fiestas y disfrutemos también de nuestra salud.

Cáncer y trabajo

La revista "British Journal Cancer" acaba de publicar un suplemento acerca de la fracción atribuible a los estilos de vida y factores medioambientales en el cáncer en el Reino Unido en 2010.

Entre ellos incluye al cáncer laboral y en el capítulo dedicado a ello ("Cancers attributable to occupational exposures in the UK in 2010"), su autor, DM Parkin, destaca que los fallecimientos por cánceres laborales representan en el Reino Unido el 3.7% de todos los cánceres (excluyendo los cánceres de piel no melanomas). En ese artículo se dice que el número más sustancial de cánceres son los de pulmón (siendo el tipo de exposición el asbesto, sílice, motores diesel, aceites minerales), mesoteliomas (asbesto), y el cáncer de mama (disrupción del ciclo circadiano).

En España existe una revisión efectuada en 2005, titulada "Cáncer laboral en España", en la cual se repasa la situación y se aportan estimaciones de defunciones por cáncer atribuibles al medio laboral. Según la aproximación que se utilice las cifras varían entre 2000 y 9000 fallecimientos anuales.

Es importante destacar que estas cifras no figuran como tales en las estadísticas laborales oficiales, ya que la declaración de cánceres profesionales es muy escasa en nuestro país: en 2006 sólo se reconocieron en toda España 40 casos graves de enfermedad profesional y ningún caso mortal, según publicaron Ana Mª García y Rafael Gadea en Atención Primaria. En ese mismo artículo cifran en 90.000 los casos incidentes de enfermedades debidas a exposiciones laborales.

Todo esto nos indica que todavía hay trecho por recorrer.

Mírame, diferénciate: súmate

Un grupo de gente (buena gente) ha puesto en marcha, desde el verano de 2011, la iniciativa "Mírame, diferénciate".  El objetivo es aparentemente muy simple: la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que se atienden.

Parece razonable (y cortés, y humano) realizar estos gestos en la atención. Si se recurre a la búsqueda bibliográfica para ver la evidencia acerca de los beneficios de este comportamiento, no se encuentra excesiva literatura, pero algo hay:

Una buena revisión puede verse en Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. En ella se afirma que la investigación acerca de los resultados en este terreno es escasa. Entre las afirmaciones que se hacen, está la de que los estilos asistenciales con empatía y verbales centrados en el paciente estaban asociados con mayor satisfacción, y que los médicos que miraban a la cara a los pacientes fueron considerados en la escala de satisfacción mejor que los que no lo hicieron.

En esta revisión se cita un artículo titulado Assessment of nonverbal communication in the patient-physician interview en el que se mostró como el hecho de inclinarse hacia adelante y mirar a la cara al paciente incrementó la satisfacción de este y mejoró la comprensión de las instrucciones. 

Esta iniciativa es una idea que surge a través de las redes sociales con el fin de traspasar la pantalla y provocar un gesto. Nos unimos y lo apoyamos.

Si quieres sumarte puedes seguir a la iniciativa en:

• Twitter: @diferencia_T #diferencia_T
• Facebook: http://www.facebook.com/Mirame.diferenciate
• Blog: http://diferenciate.org/blog
• También puedes enviar un mail a la siguiente dirección: miramediferenciate@gmail.com

Si te unes, este mensaje llegará muy lejos y contribuirás a mejorar la atención que prestamos entre todos. Se trata de que la iniciativa fluya por todos los centros, organizaciones, hogares e instituciones donde alguien sea atendido.

¿Te unes tú también?

Monitorizar la salud infantil y perinatal

Acaba de publicarse el informe de 2010 del Observatorio de Salud Infantil y Perinatal (OSIP) de la Comunitat Valenciana. En él se presentan de manera sucinta los principales indicadores acerca de la situación de salud en estos períodos de la vida.

El informe está ordenado en cuatro apartados: indicadores demográficos, estado de salud, determinantes de salud y cuidados de salud.

Entre otros datos se resalta la proporción de madres extranjeras (23.7%), junto con la reducción de la tasa de natalidad de los últimos años. La tasa de mortalidad infantil sigue su tendencia a la disminución, tanto en la Comunitat Valenciana como en España. También se presentan los resultados de la tasa de mortalidad perinatal (6.5 por mil nacidos en 2009) detallando el papel del peso al nacimiento en este indicador, y las principales causas de la mortalidad en menores de 15 años. Otro resultado importante es que el 33.6% de los menores de 17 años presentaba exceso de peso.

La tendencia temporal de la proporción de gestantes fumadoras se mantiene estable entre las mujeres autóctonas y disminuye en las extranjeras. También son las mujeres nacidas en España las que optan menos por la lactancia materna en relación a las extranjeras.

En los hospitales públicos se ha observado un descenso en las episiotomías y una estabilización en las cesáreas.

La importancia de toda esta información (que también puede verse para años anteriores) es que permite la realización del seguimiento de la evolución en el tiempo de la salud infantil y perinatal, en función de diferentes variables (peso, edad, origen,..) y relacionarla con las actuaciones que se efectuan, planteando modificaciones y actuaciones sobre los determinantes.

Hay información, y esto es condición necesaria para la acción.

Mortalidad materna, ¿la madre de los indicadores?

Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio es mejorar la salud materna. Para ello se propone reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015. Ahora que ya estamos cerca de la fecha final de esa meta conviene repasar cómo va la situación.

El Institute for Health Metrics and Evaluation publica en su web un mapa interactivo que permite ver la evolución del indicador de mortalidad materna junto con otros indicadores relacionados: Producto Interior Bruto (PIB), educación, mortalidad neonatal, atención al parto por personal cualificado y tasa de fertilidad total. Además, muestra la mortalidad materna calculada considerando el VIH y sin considerarlo.
Este tipo de combinación de indicadores permite observar, por ejemplo, el efecto que el VIH tiene en determinados países sobre la mortalidad materna, ya que si se elige ver la mortalidad materna sin VIH puede observarse que en la mayoría de los países se observa una disminución, o una estabilización al menos. Mientras que al considerar el indicador con el VIH hay países, especialmente en el África subsahariana, donde la tendencia muestra un incremento.
Pero, como ya indicamos en una anterior entrada ("Indicadores ¿olvidados?: mortalidad materna"), la mortalidad materna puede ser un indicador con algunas dificultades metodológicas. Hans Rosling, utilizando las visualmente poderosas gráficas de Gapminder, nos lo recuerda en su entrada titulada "Maternal Mortality". En su opinión, la mortalidad materna no puede ser utilizada como un indicador fiable en los países con bajos ingresos (lo argumenta de manera muy gráfica), y por ello propone, para la monitorización de los avances en este terreno, el uso del indicador de partos atendidos por personal cualificado.
Este indicador también puede verse en el mapa interactivo del Institute for Health Metrics and Evaluation. Es interesante revisarlo, ya sea sobre Gapminder o sobre el mapa interactivo. Veremos así que los esfuerzos que se están realizando en algunos países, especialmente en el África subsahariana, son entonces más visibles.

Las desigualdades sociales se incrementan

El diario El País publica en su edición del día 6 de diciembre de 2011 que la brecha entre ricos y pobres se dispara al nivel más alto en 30 años y que la desigualdad en España se sitúa por encima de la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Resalta también que las políticas correctoras en los países de la OCDE -los impuestos y los servicios sociales- han ido perdiendo efecto como redistribuidores de riqueza desde mediados de los años noventa. En la nota de país del informe de la OCDE, titulado "Divided we stand: why inequality keeps rising", esta organización afirma que en España la desigualdad en los ingresos de los hogares ha disminuido desde mediados de los años 80, pese a lo cual se sitúa por encima de países como Alemania o Francia, y que, además, según datos nacionales recientes, la desigualdad se ha incrementado en los dos últimos años.
En el informe de la OCDE se afirma que en España, las transferencias de la Seguridad Social disminuyen la desigualdad en menor medida que en la media de los países de la OCDE y, además, este impacto ha ido disminuyendo en los últimos años. Si esto sigue así ¿qué sucederá ahora?, ¿cuáles serán los efectos sobre la salud?.
Para seguir todo lo relacionado con las desigualdades en salud es recomendable acceder a la página del Observatorio de Desigualdades en Salud (ODS), desarrollado por el Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). También es posible seguirlo en Twitter: @odsciberesp

Crisis financiera e infección por VIH

Como continuación a la anterior entrada "Infección por VIH: vigilancia y alerta", hay que mencionar que en el número de Eurosurveillance del día 1 de diciembre, se publica un artículo titulado "Human immunodeficiency virus in injecting drug users in Europe following a reported increase of cases in Greece and Romania, 2011",  en el que se documentan más los incrementos observados de infección por VIH en usuarios de drogas por vía parenteral en Grecia y Rumanía durante 2011.

La conclusión de este artículo es que "La extensión en la cual la reducción de servicios o el cambio de patrones de riesgo entre los usuarios de drogas por vía parenteral (IDUs) han estado relacionados con la actual crisis económica en Europa no puede ser medida facilmente y, debido a las interacciones complejas entre muchos factores, las conexiones causales son extremadamente difíciles de establecer. Sin embargo, en anteriores crisis o descensos económicos, se incrementaron tanto la incidencia de VIH como la de usuarios de drogas inyectables, y en un reciente artículo, Kentikelenis et al. han sugerido conexiones entre la crisis financiera en Grecia y el incremento de incidencia del VIH. Además de exacerbar la vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, las crisis económicas pueden también limitar los fondos disponibles para los programas de prevención. Los actuales brotes de VIH e IDUs en Grecia y Rumanía muestran que es necesario continuar manteniendo la prevención del VIH y la salud pública en la agenda también en tiempos de retos económicos".
El entrecomillado es la traducción de la conclusión del artículo del Eurosurveillance.
Aunque ya hace tiempo que organismos como la Organización Mundial de la Salud vienen adviertiendo de ello ("OMS: Crisis financiera y salud"), es necesario que se empieze a resaltar más el efecto de la crisis financiera sobre la salud de la ciudadanía que la sufre.

Infección por VIH: vigilancia y alerta

En la actualidad la impresión que parece transmitirse es que la infección por el VIH y, sobre todo, el sida, es un problema casi superado, especialmente en los países europeos, debido a que la incidencia de sida ha disminuido de manera drástica.

Ahora, un reciente informe del European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction  (EMCDDA), "Update - risk of HIV outbreaks among drug injectors in the EU", trae a primera línea los cambios que se están observando en algunos países europeos, particularmente en Grecia y en otros países como Bulgaria, Estonia y Lituania,  y también en Rumanía y Hungría, como se ha resaltado en una reunión celebrada en octubre de 2011.

El caso de Grecia (ya comentado en la entrada "Grecia: crisis e impacto en la salud"), es ahora documentado ampliamente por el EMCDDA.  Durante 2011, en este país, el número de casos notificados de VIH/sida en usuarios de drogas por vía parenteral se ha incrementado notablemente (se notificaron un total de 113 casos entre 2001 y 2010, mientras que solo en 2011, y considerando las cifras únicamente hasta noviembre,  ya se han notificado 170 casos).
Conscientes de la importancia de este problema en Europa,  el EMCDDA junto con el European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC) han publicado una Guía para la prevención y el control de las enfermedades infecciosas en personas que se inyectan drogas.
Además, el EMCDDA advierte que la epidemia de VIH todavía es un problema de salud pública en muchos países fronterizos de la Unión Europea y que, dentro de la UE, la actual situación económica está haciendo que los presupuestos dedicados a los servicios de prevención de la drogadicción estén siendo afectados, o lo vayan a estar proximamente.
Por ello es fundamental estar atentos, mantener la vigilancia y la prevención, siendo conscientes de que bajar la guardia puede significar un problema aún mayor y que la crisis económica puede acabar transformándose en una crisis de salud (si es que no lo ha hecho ya).

Fuente de la imagen: ECDC

Una internada en el área pequeña

Hoy nos internamos en el área pequeña, y no porque seamos ases del balón. Y es que cuando se menciona "área pequeña" muchos lo asocian a la terminología futbolística (incluso hay algún períodico dedicado al fútbol que se llama así). Pero en epidemiología (y en estadística) se utiliza en otro sentido. Se refiere al análisis ecológico de fenómenos relacionados con la salud a un nivel lo suficientemente pequeño para obtener estimaciones fiables. 

En este sentido la definición de lo qué es un área pequeña está marcada no sólo por la superficie del territorio, sino también por el tamaño poblacional, la frecuencia del evento a medir, y la variabilidad del indicador a estimar.

Por ello se han realizado estudios en el que los que el área pequeña eran provincias ("Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras"), municipios ("Atlas de Mortalidad de la Comunidad Valenciana"), o secciones censales ("Atlas de mortalidad en ciudades de España").

Este tipo de estudios han experimentado un gran auge en los últimos tiempos, e incluso en el Reino Unido se creó la "Small Area Health Statistics Unit" (SAHSU), que lideró entre otros importantes proyectos, los denominados EUROHEIS 1, y EUROHEIS 2.

Cuanto más pequeña es el área hay una mayor aproximación a la base individual, pero el escaso número de los fenómenos a estudiar dificulta el trabajo con indicadores a este nivel, por eso se impone trabajar con modelos que permitan solventar los problemas de estimación. Un buen texto para introducirse en ellos es "Spatial epidemiology: methods and applications" de Elliott, Wakefield, Best y Briggs.

Bola de nieve: John Snow y su mapa

John Snow (1813-1858) suele ser citado como el primero que utilizó un mapa en una actuación de salud pública, con motivo de la epidemia de cólera en Londres en 1854 (así figura incluso en la wikipedia).

Y ciertamente Snow tuvo muchos méritos, entre los que se  encuentran, además, sus precursores trabajos sobre la anestesia y el haber introducido esta técnica con motivo de los nacimientos de la realeza británica (es de imprescindible lectura el artículo de Juan Bellido: "Jonh Snow, doble meriatra"). Pero Snow no utilizó su ya famoso mapa para clausurar la fuente de Broad Street, ya que éste fue elaborado, y difundido, a posteriori como destacaron Brody y cols. en su artículo, publicado en Lancet en 2000, "Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854". En ese artículo los autores afirman que, pese a no utilizar el mapa para descubrir el origen del brote, parece que, sin embargo, John Snow pensaba geográficamente. El mapa de Snow sería entonces la representación gráfica de una deducción de una teoría de transmisión desarrollada con anterioridad. 

Por cierto, en Londres, en 1854, la epidemia de cólera había alcanzado su pico y comenzó a declinar el 1 de septiembre. Snow consiguió que se clausurara la fuente el día 8 de septiembre. Como publicó John Ashton en "Cholera: a tale of two cities", el secreto del éxito en salud pública, como diría un cínico, es "to ride the downward wave of epidemics".

En cualquier caso, la actuación era correcta, a la luz de lo que sabemos hoy, y tenemos alguien a quien honrar como precursor de la utilización de los métodos de la epidemiología espacial. Que nuestra fascinación por los mapas no nuble la comprensión de lo que sucede.

Amplia y actualizada documentación sobre John Snow y sobre el cólera puede encontrarse en el sitio que mantiene el Departamento de Epidemiología de UCLA: Jonh Snow site.

Entradas relacionadas:

"Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial"

"Atlas: el jefe de los titanes"

El proyecto Fresneda: creer en la promoción de la salud

Hoy la entrada es simple: es una muestra de apoyo al proyecto Fresneda.

Este proyecto es una iniciativa nucleada en torno al Centro de Salud de La Fresneda, Soto y Pruvia (Asturias, España) y a una red de voluntarios de la comunidad que colaboran de manera desinteresada. Su aspiración es la de elevar los niveles de salud de los habitantes de ese territorio mediante un proceso continuo de promoción de estilos de vida saludables, refuerzo del apoyo social y mejoras en el medio ambiente.

Quieren que el centro de salud no sea el único centro de la salud: que el foco se traslade a la comunidad.

Por esto que, tantos años después de la Declaración de Alma-Ata, sigue sonando tan extraño cuando se lleva a la práctica de verdad, están luchando contra viento y marea: contra el viento de la propia administración sanitaria y contra la marea de la incomprensión de algunos.

Afortunadamente no están solos: son muchos los que están con ellos. Dedicadle un momento a conocer qué hacen y, si os parece bien, mostradles vuestro apoyo. Un apoyo que tiene más peso de lo que a veces pensamos: mirad lo que se dice sobre ello en "Salud con cosas".

Gaceta y las redes sociales

En el último número de Gaceta Sanitaria se ha publicado una nota editorial, firmada por Clara Bermúdez Tamayo con el título "Nuevos canales de comunicación a través de la red social: ¡hazte persona "amiga" de y "seguidora" de Gaceta Sanitaria".

En esta nota se resalta la presencia de esta revista en Facebook (http://www.facebook.com/#!/groups/134812308548/) y Twitter (@gacetasanitaria) con la intención de contribuir a ser "foro específico de debate de asuntos relevantes para la salud pública y las políticas sanitarias, y promocionar la reflexión sobre los modelos actuales de práctica y organización de la salud pública y de sus servicios". Aunque la presencia de la revista en estas redes sociales no es nueva, es ahora cuando solicita la incorporación masiva de los usuarios a estos espacios.

Es importante que la revista de referencia de la salud pública en España se abra más a la participación de sus lectores y autores a través de las redes sociales. Sería deseable que toda la comunidad de Gaceta recoja el guante de esta iniciativa y que el equipo editorial la impulse y apoye con decididas ganas.