Una internada en el área pequeña

Hoy nos internamos en el área pequeña, y no porque seamos ases del balón. Y es que cuando se menciona "área pequeña" muchos lo asocian a la terminología futbolística (incluso hay algún períodico dedicado al fútbol que se llama así). Pero en epidemiología (y en estadística) se utiliza en otro sentido. Se refiere al análisis ecológico de fenómenos relacionados con la salud a un nivel lo suficientemente pequeño para obtener estimaciones fiables. 

En este sentido la definición de lo qué es un área pequeña está marcada no sólo por la superficie del territorio, sino también por el tamaño poblacional, la frecuencia del evento a medir, y la variabilidad del indicador a estimar.

Por ello se han realizado estudios en el que los que el área pequeña eran provincias ("Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras"), municipios ("Atlas de Mortalidad de la Comunidad Valenciana"), o secciones censales ("Atlas de mortalidad en ciudades de España").

Este tipo de estudios han experimentado un gran auge en los últimos tiempos, e incluso en el Reino Unido se creó la "Small Area Health Statistics Unit" (SAHSU), que lideró entre otros importantes proyectos, los denominados EUROHEIS 1, y EUROHEIS 2.

Cuanto más pequeña es el área hay una mayor aproximación a la base individual, pero el escaso número de los fenómenos a estudiar dificulta el trabajo con indicadores a este nivel, por eso se impone trabajar con modelos que permitan solventar los problemas de estimación. Un buen texto para introducirse en ellos es "Spatial epidemiology: methods and applications" de Elliott, Wakefield, Best y Briggs.

Bola de nieve: John Snow y su mapa

John Snow (1813-1858) suele ser citado como el primero que utilizó un mapa en una actuación de salud pública, con motivo de la epidemia de cólera en Londres en 1854 (así figura incluso en la wikipedia).

Y ciertamente Snow tuvo muchos méritos, entre los que se  encuentran, además, sus precursores trabajos sobre la anestesia y el haber introducido esta técnica con motivo de los nacimientos de la realeza británica (es de imprescindible lectura el artículo de Juan Bellido: "Jonh Snow, doble meriatra"). Pero Snow no utilizó su ya famoso mapa para clausurar la fuente de Broad Street, ya que éste fue elaborado, y difundido, a posteriori como destacaron Brody y cols. en su artículo, publicado en Lancet en 2000, "Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854". En ese artículo los autores afirman que, pese a no utilizar el mapa para descubrir el origen del brote, parece que, sin embargo, John Snow pensaba geográficamente. El mapa de Snow sería entonces la representación gráfica de una deducción de una teoría de transmisión desarrollada con anterioridad. 

Por cierto, en Londres, en 1854, la epidemia de cólera había alcanzado su pico y comenzó a declinar el 1 de septiembre. Snow consiguió que se clausurara la fuente el día 8 de septiembre. Como publicó John Ashton en "Cholera: a tale of two cities", el secreto del éxito en salud pública, como diría un cínico, es "to ride the downward wave of epidemics".

En cualquier caso, la actuación era correcta, a la luz de lo que sabemos hoy, y tenemos alguien a quien honrar como precursor de la utilización de los métodos de la epidemiología espacial. Que nuestra fascinación por los mapas no nuble la comprensión de lo que sucede.

Amplia y actualizada documentación sobre John Snow y sobre el cólera puede encontrarse en el sitio que mantiene el Departamento de Epidemiología de UCLA: Jonh Snow site.

Entradas relacionadas:

"Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial"

"Atlas: el jefe de los titanes"

El proyecto Fresneda: creer en la promoción de la salud

Hoy la entrada es simple: es una muestra de apoyo al proyecto Fresneda.

Este proyecto es una iniciativa nucleada en torno al Centro de Salud de La Fresneda, Soto y Pruvia (Asturias, España) y a una red de voluntarios de la comunidad que colaboran de manera desinteresada. Su aspiración es la de elevar los niveles de salud de los habitantes de ese territorio mediante un proceso continuo de promoción de estilos de vida saludables, refuerzo del apoyo social y mejoras en el medio ambiente.

Quieren que el centro de salud no sea el único centro de la salud: que el foco se traslade a la comunidad.

Por esto que, tantos años después de la Declaración de Alma-Ata, sigue sonando tan extraño cuando se lleva a la práctica de verdad, están luchando contra viento y marea: contra el viento de la propia administración sanitaria y contra la marea de la incomprensión de algunos.

Afortunadamente no están solos: son muchos los que están con ellos. Dedicadle un momento a conocer qué hacen y, si os parece bien, mostradles vuestro apoyo. Un apoyo que tiene más peso de lo que a veces pensamos: mirad lo que se dice sobre ello en "Salud con cosas".

Gaceta y las redes sociales

En el último número de Gaceta Sanitaria se ha publicado una nota editorial, firmada por Clara Bermúdez Tamayo con el título "Nuevos canales de comunicación a través de la red social: ¡hazte persona "amiga" de y "seguidora" de Gaceta Sanitaria".

En esta nota se resalta la presencia de esta revista en Facebook (http://www.facebook.com/#!/groups/134812308548/) y Twitter (@gacetasanitaria) con la intención de contribuir a ser "foro específico de debate de asuntos relevantes para la salud pública y las políticas sanitarias, y promocionar la reflexión sobre los modelos actuales de práctica y organización de la salud pública y de sus servicios". Aunque la presencia de la revista en estas redes sociales no es nueva, es ahora cuando solicita la incorporación masiva de los usuarios a estos espacios.

Es importante que la revista de referencia de la salud pública en España se abra más a la participación de sus lectores y autores a través de las redes sociales. Sería deseable que toda la comunidad de Gaceta recoja el guante de esta iniciativa y que el equipo editorial la impulse y apoye con decididas ganas.

Vigilancia de la equidad

Alcanzar la equidad en salud significa que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales. Así es como lo define la Estrategia Nacional de Equidad en Salud en España.

Para poder avanzar hacia la equidad en salud uno de los aspectos que se consideran fundamentales es tener datos y sistemas de vigilancia para estudiar la evolucion de las desigualdades y el impacto de las politicas. Así lo ha considerado la Comisión para Reducir las Desigualdades de Salud en España en su documento de mayo de 2010 titulado "Avanzando hacia la Equidad".

Evidentemente no es lo único, y así se puso de manifiesto en la mesa sobre desigualdades sociales en salud que se celebró el pasado mes de junio en el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). En esa mesa Javier Segura del Pozo utilizó la expresión "quemarse en el bosque de la información" para ejemplificar la situación que se dió en España en los primeros Equipos de Atención Primaria que se pasaban meses haciendo el diagnóstico de salud de su zona antes de salir a la comunidad (si es que llegaban a salir).

Pero la información es necesaria y también es necesario recordar que vigilancia significa "información para la acción". En el ya citado documento "Avanzando hacia la Equidad" se nos recuerda que: “los sistemas de información sanitaria deberían poder ser analizados teniendo en cuenta los distintos ejes de desigualdad: clase social, género, edad, etnia o estatus migratorio, área de residencia, etc.”. Esto ya se puede hacer en muchos casos hoy en día. Hacerlo o no también es, en ocasiones, una cuestión de actitud.

Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según la tasa de desempleo en las CCAA. España 2005.
Tomado de:
 "Análisis de situación para la elaboración de una propuesta de políticas
 e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España"
http://www.mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Analisis_reducir_desigualdes.pdf 

Un brote de polio en 1944: a propósito de la percepción y comunicación de riesgos

La última novela de Philip Roth, "Némesis", está ambientada en Newark, New Jersey, en el verano de 1944 durante un brote de polio. Y ya ha inspirado más de un comentario, entre ellos el acertado, "A la altura de las circunstancias", en el número 47 de "Gestión Clinica y Sanitaria" por parte de Manuel Arranz.

Esta novela es recomendable desde varios puntos de vista, y el de la salud pública no es el menor de ellos, ya que retrata el comportamiento de una sociedad ante lo desconocido: la actitud que toma frente a una enfermedad que ataca sobre todo a los niños, y ante la qué no se conocen medidas efectivas.

Pero es de interés resaltar también un aspecto, citado de pasada, como es la diferencia entre la percepción del riesgo desde el punto de vista poblacional y el individual. En un determinado momento el protagonista, Bucky Cantor, está hablándoles a los niños que asisten al centro de verano acerca de la polio y de lo que ha acontecido a dos compañeros suyos, Alan y Herbie, que han contraido la enfermedad y fallecido a causa de ella. Ante la afirmación del señor Cantor de que la mayoría de los casos de polio son relativamente leves, uno de los niños, Bobby, responde "Puedes morir. Alan y Herbie han muerto". Y el señor Cantor trata de tranquilizarle diciendo: "Sí, puedes morir, pero las probabilidades de que eso ocurra son escasas". A lo que replica Bobby "Sin embargo, no fueron escasas para Alan y Herbie" . Y entonces el señor Cantor utiliza una frase que a los salubristas en general, y a los epidemiólogos en particular, les sonará: "Quiero decir que las probabilidades son escasas en el conjunto de la comunidad, en la ciudad". Ante ello insiste Bobby "Eso no ayuda a Alan y Herbie".

Ambos asuntos son cruciales cuando se afronta una situación como esta: lo que opina y percibe la población (habitualmente a nivel individual) y lo que opinan, conocen y comunican los profesionales (usualmente a nivel comunitario). Peter Sandman, un experto en comunicación de riesgos, describe esta situación, en “Risk Communication: Facing Public Outrage”, utilizando un ejemplo que todos comprenden: “Imagine a un jefe de policía insistiendo que un pederasta ocasional es un riesgo aceptable”.

Para Sandman, hay que ser capaz de comprender que, en estas situaciones, el riesgo debe ser considerado la suma de "peligro" ("hazard") y de "indignación" ("outrage") y que la población no presta una atención excesiva al riesgo, mientras que los expertos no se la prestan a la indignación.
Por eso califican, o categorizan, los riesgos de manera diferente. Hay que ser consciente de ello.

Entradas relacionadas: "La habilidad de comunicar"

Grecia: crisis e impacto en la salud

Se ha publicado en Lancet un artículo titulado "Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy" en el que se pone de manifiesto la afectación que la crisis económica está teniendo en Grecia. Los autores afirman que hay signos de que los resultados de salud han empeorado, especialmente en los grupos más vulnerables.
Entre otras cosas se resalta que los suicidios han aumentado un 17% entre 2007 y 2009. Y también que están incrementándose las nuevas infecciones por VIH (un aumento del 52% en un año) siendo la mitad de los nuevos casos, usuarios de drogas por vía parenteral.

Y ahora tenemos el brote de malaria en el Peloponeso, situación desconocida en Europa desde hace muchos años, aunque el ECDC informa que se espera que la intensidad de la transmisión sea baja y que cese en poco tiempo.

¿Quién ha dicho que la salud depende principalmente del código genético, de los antecedentes familiares y de los hábitos?.