Una sonrisa latinoamericana

En el último número de la revista Gaceta Sanitaria hemos tenido el placer de ver publicado el artículo de unas amigas chilenas, Gloria Icaza y Loreto Nuñez, titulado "Factores asociados a la consulta odontológica en niños/as y jóvenes de Talca (Chile) e inmigrantes chilenos de Montreal (Canadá)".

En él concluyen que los niños con tutores/as de mayor nivel de estudios son los que más consultas realizan a la clínica odontológica, tanto en el caso de los niños residentes en Talca como en los emigrados a Montreal.

Y ello nos trae el recuerdo del artículo que publicamos con otras amigas y amigos, estos de La Plata (Argentina), encabezadas por Gabriela Llompart, titulado "Oral health in 6-year-old schoolchildren from Berisso (Argentina): falling far short of the WHO goals" en el que se observaba que el 54% de los niños nunca había acudido a un dentista en esa localidad de la provincia de Buenos Aires.

Aunque son preferibles los esfuerzos en promoción de la salud oral y en prevención bucodental, no cabe duda que una buena atención odontológica mejora la salud oral en la infancia y asegura el mantenimiento de la misma en la edad adulta. Si la atención está mediatizada por el nivel educativo, la desigualdad en la salud bucodental persistirá y, como sucedía en Berisso, se estará lejos de alcanzar los estándares que la Organización Mundial de la Salud establece.

Los buenos recuerdos de nuestras amigas y amigos latinoamericanos nos hacen esbozar una sonrisa. Nos gustaría que los niños de estos países también pudieran tener una bonita sonrisa.

Longevidad médica

¡Noticias frescas! 
 

Bueno, una noticia publicada en 1870 no puede ser considerada como "fresca" ¿no?. Y sin embargo la traemos aquí porque resulta interesante ver como en esa pretérita fecha, en el barrio donde vivimos y trabajamos (entonces era un pueblo independiente), una pareja habían alcanzado más de cien años cada uno, 102 y 108 respectivamente.



1870. Tomado de la página https://www.facebook.com/pobledebenimaclet

El hecho de que uno de ellos fuera el médico de la localidad le aporta un dato curioso, aunque no creemos que pueda considerarse causal ¿o sí?

 

Pueden encontrarse referencias de cuánto viven y de qué mueren quienes ejercen la medicina, como, por ejemplo, "Mortality rates and causes among U.S. physicians", donde se afirma que, al menos para los médicos de sexo masculino, los resultados que se obtuvieron sugieren que hacen elecciones más saludables. Pero, este artículo publicado en el American Journal of Preventive Medicine en el año 2000, sólo hace referencia a estadounidenses, hombres y no mujeres.

Mucho más reciente, publicado en 2013, es el artículo "Estudo da mortalidade dos médicos no Estado de Sao Paulo, Brasil, no período 2000-2009" en el que se sugiere la "necesidad de estimular los hábitos adecuados de salud y prevención de enfermedades entre los médicos, buscando informar y sensibilizar a este colectivo de profesionales".
Un estudio noruego ("Mortality among Norwegian doctors 1960-2000"), también reciente, indica que los médicos tienen menos tasa de mortalidad que la población general para todas las causas excepto suicidio.
 

En todos estos estudios se mencionan los "estilos de vida" saludables como una de las explicaciones para la mortalidad entre los profesionales de la medicina. También aparecen citados algunos determinantes sociales, pero más tangencialmente. Tal vez debería mirarse un poco más el código postal de residencia (volviendo a Rafa Cofiño -"Dime en qué parada de metro te bajas y te diré tu expectativa de vida"- y a la Robert Wood Johnson Foundation -"Mind the gap"-) y todo lo relacionado con él.

Sarampión, religión, confusión

El llamado cinturón bíblico holandés salta hoy a las páginas de los periódicos ("Virus por voluntad divina") y no lo hace por una cuestión exclusivamente religiosa, aunque sí relacionada con ello: un brote epidémico de sarampión que ha afectado, al menos, a 466 niños. La denominación de cinturón bíblico ("Bijbelgordel"  en idioma holandés) hace referencia a la porción de territorio holandés, en el que se asientan calvinistas ortodoxos con acendradas creencias manifestadas en su defensa de valores tradicionales y en su oposición a prácticas o costumbres consideradas excesivamente liberales entre las que se incluyen, por ejemplo, que las mujeres no usen pantalones o que en la mayoría de sus hogares no haya aparato de televisión. Entre ellas se encuentra también su oposición a la vacunación.

 

Esta oposición de origen religioso a las vacunas ya ha causado problemas en el pasado originando brotes de poliomielitis en 1971, 1978, 1992-1993 como se publicaba en el American Journal of Epidemiology en 2001 ("Immunity to Poliomyelitis in the Netherlands") , o la epidemia de sarampión de 1999 de la que se hacía referencia  en el año 2000 el British Medical Journal ("Netherlands faces measles epidemic").

 

Como ya hemos mencionado con anterioridad (véase "El sarampión no es ninguna fiesta") estamos hablando de enfermedades con complicaciones graves a lo que, en este caso se añade la extensión de alguna de ellas a países libres de la misma (como sucedió en el caso de la polio con casos registrados posteriormente en Canadá y Estados Unidos).

 

En el fondo de este asunto subyace la necesidad y la obligatoriedad o no de la vacunación. Hace poco comentábamos en la entrada "Consideraciones éticas" la importancia de la necesidad de formación en los aspectos éticos en salud pública, y en la monografía mencionada en esa entrada ("Casos prácticos de ética y salud pública")  Victoria Camps, en su presentación, hacía referencia a John Stuart Mill y su frase: "el único objetivo por el que podemos ejercer legítimamente el poder sobre cualquier miembro de una comunidad civilizada, contra su voluntad, es impedir el daño a otros. Su propio bien, sea físico o moral, no es una justificación suficiente".

Ya no es sólo proteger a los niños de estas comunidades religiosas ultraortodoxas, se trata también de proteger a otros habitantes de ese país e incluso de otros países (como ya se ha visto en el pasado) a los que les afecta el comportamiento basado en unos valores religiosos (o una interpretación de los mismos) que no tienen por qué compartir.

Aunque sarampión y religión tengan la misma terminación en lengua española, eso sólo es una coincidencia lingüística. No deben llevar a otra palabra que también termina en "on": confusión.

Áreas de influencia del Partido Cristiano Reformado Holandés (SGP) (votos obtenidos en 2010) y que coincide con el Cinturón Bíblico

 

La exactitud y la muerte

"De todos modos, confiamos en que la verificación de los óbitos, iniciada en las primeras horas del día siguiente, confirme la exactitud de las cuentas hechas. Otro espíritu curioso, de los que siempre interrumpen al narrador, se preguntará cómo podían saber los médicos a qué direcciones deberían acudir para ejecutar una obligación sin cuyo cumplimiento un muerto no está legalmente muerto, aunque sea indiscutible que muerto está".
José Saramago, "Las intermitencias de la muerte" (2005)

En el número de mayo de la revista "Preventing Chronic Disease", editada por los CDC, se publican dos trabajos acerca de la exactitud de los certificados de defunción en Estados Unidos.
Uno de ellos titulado "Survey of the New York City Resident Physicians on Cause-of-Death Reporting, 2010", concluye que sólo el 33% de los respondentes (médicos de los hospitales de la ciudad de Nueva York) creen que la causa de muerte recogida en el certificado de defunción es exacta. Y que la principal causa inapropiadamente recogida son las enfermedades cardiovasculares.

El otro artículo "Impact of a Hospital-Level Intervention to Reduce Heart Disease Overreporting on Leading Causes of Death", muestra la reducción de la certificación por causas cardíacas que se observó en 8 hospitales de Nueva York, con excesiva mortalidad registrada en estas causas, tras una intervención consistente en formación y comunicación. La reducción llegó al 54% y, tras la intervención, los tumores malignos se convirtieron en la principal causa de muerte en estos centros.

En España existen algunas publicaciones al respecto, aunque algo antiguas, como, por ejemplo, la publicada con el títutlo "Fiabilidad del diagnóstico de infarto agudo de miocardio inscrito como causa de muerte en los boletines estadísticos de defunción en Girona", en la que también se concluye que la mortalidad por infarto agudo de miocardio está sobrenotificada en los Boletines Estadísticos de Defunción, mientras que en el grupo de la cardiopatía isquémica se puede estimar fiablemente la mortalidad por esta patología.

El estudio de referencia en nuestro país sobre la exactitud de las causas de defunción (García Benavides F. Fiabilidad de las Estadísticas de Mortalidad. Generalitat Valenciana (1986). Monografies Sanitàries, Sèrie A, núm. 2), es también bastante antiguo.

Por ello, además de seguir manteniendo, e incrementando, los programas de mejora de la calidad que se realizan en todos los registros de mortalidad, dependientes de las administraciones de las Comunidades Autónomas, tal vez es momento de plantearse alguna evaluación más detallada de la fiabilidad de determinadas causas de muerte.

A ello podría unirse una reflexión más profunda acerca de las estadísticas de mortalidad que las liberen del corsé de "dato estadístico" y le permitan alcanzar la categoría de "dato sanitario". Es imprescindible si queremos poder utilizar los datos de mortalidad para un gran abanico de usos en el ámbito de la salud.

Calidad y utilidad deben ir juntas (y no nos olvidemos del formato: véase "La agonía del certificado de defunción").
   

 

Una roca determinante

Según nos recuerda la prensa ("Gibraltar, así que pasen 300 años más") parece que hoy se cumplen tres siglos desde que el entonces Rey de España, Felipe V, cedió a Gran Bretaña la posesión del peñón de Gibraltar.

Desde entonces, en realidad desde 1704, fecha en la que el peñón fue ocupado por las tropas anglo-holandesas, la Roca se ha constituido en un factor ligado a la manera en que se ha determinado la situación social y económica, no solo para la propia población "llanita", sino también para las poblaciones limítrofes situadas al otro lado de la frontera. Y también ha sido un factor determinante de la salud de todas estas poblaciones.

Como ya comentamos en su momento (véase "Mirar al pasado para explicar el presente") se ha publicado la importancia que la vida de frontera ha tenido sobre la salud de los habitantes del Campo de Gibraltar, por lo que podemos confirmar que la existencia de la situación jurídica del Peñón ha tenido y tiene un impacto en salud. En la actualidad, además, la desigualdad económica entre la población de El Campo de Gibraltar y la de la Roca se ha acrecentado, por lo que tenemos otro indicio de la desigualdad en salud.

Pero seguro que no es la única zona del mundo donde esto sucede. Al otro lado del estrecho de Gibraltar existe una situación parecida y de dónde recibimos noticias constantes de la desigualdad, unas veces en forma de intentos de sobrepasar la frontera ("Un centenar de inmigrantes entra en Melilla en un salto masivo de la valla") y otras en la forma en la que se vive, o malvive, pasando a diario de un lado a otro ("Las mujeres mula de Melilla"). Sería ingenuo pensar que esa situación no afecta también a la salud.

Las fronteras nos separan y no sólo físicamente. También en la salud.

"Ola, ke ase?": recortando

"En el Madrid dieciochesco, un agasajo no era tal si no había una taza de chocolate como parte del mismo. El producto era caro y así, habitualmente los indianos, hacían alarde de sus riquezas. Alguno de estos indianos se habían traído un loro de su época en América, que mostraban orgullosos en el salón de su casa. El loro, dentro de su lujosa jaula, tenía un recipiente con chocolate para que picoteara, a pesar del coste del manjar.
 Cuando alguno de estos acaudalados que había ofrecido chocolate por doquier, incluso a su loro, comenzaba a decaer económicamente, privaba al pobre animal del capricho. Pero seguía ofreciendo chocolate a los invitados a sus fiestas, ya que de otro modo quedaría de manifiesto su penuria. Y este es el origen del dicho, que parece bastante obvio y literal".

Tomado de "Curistoria, curiosidades y anécdotas de la historia" en su entrada "¿Qué es el chocolate del loro?"

 

El diario británico "The Guardian" nos mostraba ayer un buen ejemplo de "chocolate del loro" con la publicación de una noticia acerca del cese de determinadas estadísticas de salud en el Reino Unido debido a la ola de recortes presupuestarios ("Public health statistics could cease to be published amid wave of budget cuts").

Nos decían que se está considerando eliminar la publicación de estadísticas oficiales acerca de tabaquismo, alcohol, embarazo en adolescentes y mortalidad infantil.

 

Esta ola de recortes sí que es un auténtico "Ola, ke ase?" en toda regla. Siempre es difícil priorizar, pero los temas escogidos para estos recortes no parecen casuales: ¿se ha decidido que no tiene sentido disponer de información acerca de riesgos tan importantes como los derivados del tabaco y alcohol? ¿ya no son un problema los embarazos en adolescentes? ¿ha dejado de preocupar la mortalidad infantil?

 

Es cierto que, por ejemplo, la mortalidad infantil es baja en el Reino Unido (véanse las estadísticas del Banco Mundial), pero sigue siendo uno de los indicadores de salud más importantes (recordemos que uno de los objetivos del milenio es reducir la mortalidad en niños menores de 5 años) y el problema no es sólo dejar de disponer de este dato en un momento dado: es romper una serie histórica fundamental, además en un momento donde éste indicador puede verse afectado en sentido negativo. Y es que además no se comprende que se dejen de registrar las muertes infantiles (seguro que eso no se hace), entonces ¿dónde está el ahorro?

 

El mensaje que se lanza con esto es poderoso e inequívoco: vosotros los ciudadanos habéis dejado de preocuparnos a nosotros los que decidimos.

 

El loro se morirá de hambre, pero no será porque le quitemos el chocolate, será por la ineptitud de quienes se supone que deberían cuidarlo. 

 

 

 

Conceptos de Barrio Sésamo: grande y pequeño

En la búsqueda de materiales que hacemos períodicamente hemos encontrado una entrada que tiene mucho que ver con el título de éste blog: se trata de "Epidemiología de Barrio Sésamo" y está publicada hace ahora dos años en el blog "Más que Ciencia".

La entrada en cuestión trata sobre las medidas epidemiológicas de asociación y la prevalencia (otra medida epidemiológica, ésta de frecuencia) y por tanto nos remite al tercer grupo de medidas: las de impacto (fracciones atribuibles o prevenidas).

La explicación contenida es bastante didactica y, aunque estamos de acuerdo en lo fundamental, creo que podemos matizar un poco el penúltimo párrafo de la misma que dice:

"En el aspecto humano, grande es lo que importa, lo que se hace presente y, por tanto, es cercano, tiene impacto y puede cambiar tu vida. Pequeño es lo que no importa ni tiene trascendencia, o lo que se desvanece y se hace distante, formando al poco tiempo parte del pasado".

Y lo hacemos en el sentido que publicamos en la entrada "Números pequeños: ¡menudos números!":
"Pero tenemos que considerar, en algún momento, no sólo que los casos cumplan la definición (que por supuesto) sino también lo que hay alrededor de esos casos (por pocos que sean), su contexto, sus circunstancias, las personas que los acompañan y apoyan. Cuando hacemos esto nuestra mirada cambia, se amplia y seguro que mejora".
 
En definitiva: el impacto de lo pequeño, de lo poco frecuente, de lo raro.

Imagen tomada del blog "Más que Ciencia"

Un día sin cole

Cuando éramos (más) pequeños, en algunas ocasiones, nos hacía una cierta ilusión "ponernos malos" para no tener que ir al colegio. Era un día de asueto, sin obligaciones, y, en aquellos tiempos, también recibíamos el cuidado preferente de nuestras madres (que en la mayoría de los casos no trabajaban fuera de casa).

Una de las causas preferidas para no ir al "cole" eran los catarros: una molestia relativamente leve que aseguraba la holganza. También se hablaba de gripe, pero sin mucha certeza clínica. Era raro que se acudiera a recibir asistencia médica y en un par de días de vuelta al cole.

Pues bien, ahora, esta situación, o alguna parecida, está siendo utilizada en el Reino Unido para introducir a los escolares en la ciencia. ¿Y cómo?

El proyecto "Decipher my data!" está pensado sobre la base de que los estudiantes deben aprender ciencia usando datos científicos reales, con las ventajas y los inconvenientes que eso representa ("datos auténticos, ciencia auténtica"). Por ello les proponen a los estudiantes, y a sus profesores, trabajar con casos auténticos en los que se impliquen recogiendo información y participando en su análisis.

Uno de estos casos ha sido el de la gripe y la propuesta la de trabajar con los datos de absentismo escolar por esta causa con la idea de poder correlacionar estos datos con la proporción de aislamientos positivos de gripe en las muestras tomadas por red de médicos centinela británica.
Trabajar con datos de verdad también tiene sus inconvenientes y en el informe de evaluación de este caso ("External Evaluation Report"), concluyen que no se alcanzaron los objetivos previstos: 32 colegios se adhirieron al proyecto pero sólo 18 cargaron los datos solicitados. No hubo brote de gripe en el invierno de 2011-12 así que no fue posible probar la hipótesis enunciada.

Las enseñanzas, nunca mejor dicho, de este caso son varias:
- Es posible introducir la ciencia de una manera auténtica haciendo ver la complejidad del mundo real a estudiantes de secundaria.
- La epidemiología utiliza el método científico, es una ciencia aplicada y tiene un lugar en la enseñanza de la propia ciencia para los jóvenes: no sólo es ciencia la considerada básica (biología, química, física,...). Tal vez ésta es una manera de mejorar la imagen de la epidemiología de cara a jóvenes que en breve deberán decidir su orientación profesional.
- Pueden ligarse los aspectos científicos con los sistemas de información y vigilancia de la salud pública (nuevamente pueden ponerse en valor estos sistemas e incrementar su retorno social)

En nuestro país ni la ciencia ni el sistema de salud viven sus mejor momentos debido a los recortes presupuestarios, pero no por eso debemos tirar la toalla. Nuestros sistemas de vigilancia de la salud son equiparables a los aquí mencionados (como puede ser el Sistema de vigilancia de la gripe en España) y esta misma idea es accesible, si cuenta con la anuencia de las autoridades educativas y el apoyo de los sistemas de vigilancia y de las sociedades científicas (como la Sociedad Española de Epidemiología, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, o la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene).

Un día sin cole que sirve para aprender: ¿alguien se anima?

Consideraciones éticas

¿Qué tienen en común la pandemia de gripe, la vigilancia de aguas de consumo público y los alimentos funcionales?

Pues que éstas son las tres situaciones que se plantean en la publicación "Casos prácticos de ética y salud pública", editada por la Fundació Víctor Grifol i Lucas y resultado de la tarea realizada por el grupo de trabajo de "Ética y Salud Pública" de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) (los interesados en este grupo pueden ponerse en contacto con sus integrantes  a través del correo electrónico gteticaysaludpublica@sespas.es).

Para los salubristas resultan igualmente interesantes los tres casos, aunque el segundo, el referido a la vigilancia de las aguas de consumo público, le puede resultar familiar a más de uno por la confluencia de actuaciones técnicas, actos de gestión y decisiones políticas con la salud de la población de por medio. ¿Qué hace un técnico cuando propone una medida cautelar de salud pública y la autoridad sanitaria no ratifica la propuesta de medida del técnico tras considerar otros intereses públicos (no sanitarios)?

Un repaso a los aspectos éticos es conveniente de vez en cuando debido, sobre todo, a la ausencia de formación (en general) en el ámbito de la salud pública en esta materia, pues son pocos los programas formativos donde esto se contempla y en muchas ocasiones más ligada a los aspectos relacionados con la investigación que con la actuación salubrista.

No nos despistemos. Como nos recuerda Victoria Camps en la presentación de esta monografía "La salud pública es un objetivo que no concierne al individuo en solitario, sino a su relación con los demás. Tal es la razón por la que la dimensión ética adquiere una relevancia especial y no puede ser ignorada".

Recordemos que hay otras publicaciones interesantes publicadas por la Fundació Victor Grifols i Lucas sobre aspectos éticos y salud pública:

"Ética y Salud Pública"

"Maleficencia en los programas de prevención"