El flúor: historia, prevención y controversias

Cuando el joven dentista Frederick McKay dejó la costa este estadounidense para establecerse en Colorado a principios del siglo XX, no parecía llamado a hacer historia en la prevención en el mundo entero. Y, sin embargo, su observación de que muchos de los habitantes de Colorado Springs tenían los dientes teñidos de marrón, hecho que no parecía interesar a otros dentistas de la zona, dio pié a que pudiera establecerse una de las actividades preventivas que, muchos años después, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, han reconocido como uno de los 10 grandes logros de salud pública del siglo XX: la fluoración del agua.

Los trabajos de McKay y GV Black sobre esta tinción dental permitieron observar que aquellos que la tenían eran más resistentes a la caries dental. Este hecho, y una serie de afortunados, o no tan casuales, descubrimientos realizados por otros científicos, permitieron años después que Henry Trendley Dean, jefe de la Unidad de Higiene Dental de los Institutos Nacionales de la Salud, propusiera fluorizar el agua de bebida en Grand Rapids, Michigan, en 1945. Después de 11 años de seguimiento de la situación de los niños en Grand Rapids, pudo determinarse que la caries había disminuido drásticamente (véase "Effect of fluoridated public water supplies on dental caries prevalence. 1956"). Con ello se realizó uno de los primeros ensayos comunitarios, uno de los tipos de diseño más difíciles de realizar en epidemiología.

Pese a estos reconocimientos, esta medida no está exenta de polémica y controversia, lo que la hacen una de las medidas preventivas aún más interesante de estudiar, y fruto de ello son alguna de las revisiones críticas. La opinión de los ciudadanos europeos no parece, pese a todo, favorable a la aplicación de esta medida como puede verse en "European's citizen opinions on water fluoridation".

La prevención no está exenta de esta doble cara, como ya ha sido expuesto con anterioridad, mencionando la necesidad de efectuar "el análisis de cómo quedan afectados los principios éticos básicos por los programas preventivos y, entre ellos, el de la no maleficencia".

El mapa de la exposición

Varias veces hemos traído aquí a John Snow y "su" mapa (esta sería la última de las, hasta el momento, cinco entradas sobre Snow) y hasta ahora habíamos mencionado el mapa/los mapas de la afectación del cólera en Londres, pero no habíamos hablado del mapa de la exposición.

Si el agua de la fuente fue la causa ¿por dónde podría haberse extendido? ¿qué zonas de la ciudad bebían de esa misma agua? Parece lógico pensar que si la fuente de Broad Street fue clausurada se pensara en que la distribución del agua era importante a la hora de controlar la epidemia. Ya sabemos que no todos opinaban como Snow y por eso fue necesario que tuviera que argumentar su hipótesis etiológica. Por ello no debe sorprender que también documentara, y mapeara, esta exposición.

Por eso nos parece interesante traer aquí (procedente de la Wellcome Library, London) el mapa donde se puede ver qué zonas de Londres cubría cada compañía de agua. Es éste:

Map showing the intimate mixture of the water supply of the Lambeth with that of the Southwark and Vauxhall Company, 1854-1855 

Este mapa procede del libro de John Snow ("On the mode of communication of cholera") pero es menos conocido que el famoso y profusamente citado "mapa del cólera de Snow" y sin embargo es, probablemente, más importante y trascendente que ese. Porque ¿qué es más importante: la causa o el efecto? ¿el riesgo o el daño?.

Pero, desgraciadamente, no siempre lo vemos así ¡Cuántas veces nos quedamos mirando al dedo índice que señala a la luna en vez de mirar a la luna!

La tiranía de los grandes números

Es casi un lugar común empezar, o terminar, un informe, un artículo sobre un problema de salud o una enfermedad con la siguiente afirmación "es un importante problema de salud pública que es la primera (o segunda o tercera) causa de (mortalidad, discapacidad, morbilidad...)". Es decir, la enfermedad (o el problema de salud) se valora casi exclusivamente en función de su frecuencia, lo que, en términos epidemiológicos se conoce como prevalencia. En algún caso, además, se añade alguna otra característica que justifica esa consideración de "importante" (repercusión laboral, supervivencia, afectación de familiares o allegados,...) y sólo en casos excepcionales se hace referencia al sufrimiento del paciente.

Y, sin embargo, la primera sólo puede ser una, lo que hace que, a partir de ahí, cada una de las siguientes enfermedades, siguiendo este razonamiento, serán consideradas menos importantes ("menos problema de salud pública") y así sucesivamente. Por eso no resulta tan sorprendente que se pueda encontrar un artículo, publicado en BMC Medicine, que hable de enfermedades no transmisibles olvidadas ("Remembering the forgotten non-communicable diseases") y que se refiera, entre otras, a entidades como el asma, la cirrosis hepática, la enfermedad renal crónica o el Alzheimer. Según los autores de esta revisión, ese grupo de enfermedades tienden a ser ignoradas en términos de mortalidad prematura y de reducción de la calidad de vida.

Conviene que no pongamos en un pedestal exclusivamente las medidas de carga de enfermedad, como la prevalencia, y que sea ésta la única manera de valorar la importancia de un problema de salud. Hay muchas otras consideraciones que hacer y, como nos recordaba muy recientemente Javier Padilla en Médico Crítico en su entrada "Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población", la capacidad de movilización y diseño de la agenda política en materia de asignación de prioridades no puede estar determinada sólo por la incidencia y la prevalencia.

Referirse al grupo de enfermedades mencionadas en el artículo de BMC Medicine como "olvidadas" resulta, cuando menos, chocante. Sobre todo, porque el término "enfermedad olvidada" se utiliza preferentemente para referirse a enfermedades que tienen una incidencia alta, que se producen mayoritariamente en países en vías de desarrollo y que, a pesar de afectar a millones de personas, su tratamiento es caro, ineficaz o inexistente ¿es este el caso de las enfermedades a que se refiere el artículo?

Los pacientes, desde luego, no olvidan su enfermedad. Los "olvidos", en todo caso, provienen de un modelo de "industria sanitaria" o de un modelo de investigación que no los tiene tan en cuenta como a otros, sin duda más "rentables".

Epidemiología de guerra: Je suis Charlie

"Wars and armed conflicts are the oldest social maladies that affect human beings. “War” refers to clashes between states that last for a long time and cause substantial damage; in contrast, “armed conflicts” encompass clashes between 2 groups with less damage".

Así comienza la carta al director firmada por Mohsen Rezaeian en Epidemiology y titulada "War epidemiology: an urgent plea".

El atentado terrorista de París con 12 víctimas trae a primera línea lo expuesto en esta carta y, aunque el autor parece referirse a otro tipo de situaciones, creemos que lo sucedido el 7 de enero en la capital francesa cae dentro de esta categoría.

Como dice Rezaeian la "Epidemiología de Guerra" es una rama importante de la epidemiología que debería ser tomada más seriamente como una subdivisión  de la epidemiología de campo y que debería servir para aportar evidencias sólidas para la prevención de los conflictos. 

Y mientras tanto ¿puede hacer algo la epidemiología? No permanecer al margen ni mirar para otro lado pensando que no le incumbe es un primer paso imprescindible: "Je suis Charlie"

Imagen tomada de Unofficial Bansky

De tal palo....

¿Tus abuelos (o tus padres) eran más delgados que tú? Lo que es probable es que no comían como comes tú, o hacían una actividad física diferente a la que haces tú, o tuvieron o un nivel educativo distinto al tuyo o vivían de una manera diferente a cómo lo haces tú.

Y es que, otra vez, se ha vuelto a evidenciar que la presencia de un gen, o su variante, no lo es todo de cara a la obesidad: el ambiente juega un papel fundamental. Volvemos a la ya casi tradicional fase de Rafa Cofiño "Tu código postal es más importante para tu salud que tu código genético".

Un artículo recientemente publicado en PNAS ("Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America") ha venido a confirmarlo. Con el título "Cohort of birth modifies the association between FTO genotype and BMI" ya ha tenido una cierta repercusión en prensa (véase ¿Por qué nuestros abuelos tenían menos riesgo de ser obesos?).

La principal conclusión de este artículo es que hay una relación consistente entre la cohorte de nacimiento y la correlación genotipo-fenotipo en lo que se refiere al gen FTO y el índice de masa corporal (IMC o BMI), con un punto de inflexión que los autores del artículo establecen en 1942. Es decir que han encontrado, en personas portadoras de la variante rs993609 del gen FTO (asociado con la obesidad y la grasa corporal), una variación en el IMC en función de la cohorte de nacimiento, el período de tiempo y el ciclo vital. De manera que personas que vivían antes de 1942 y eran portadoras de esta variante no eran obesas, en tanto que partir de esa fecha se incrementa la relación observable en personas entre la presencia del gen FTO y la obesidad.

Los llamados parámetros clásicos de la epidemiología (persona, lugar y tiempo) vuelven a juntarse otra vez para hacer de las suyas y demostrarnos que somos lo que somos, sin duda, pero también lo que hacemos, lo que podemos hacer, lo que dejamos de hacer, lo que nos dejan hacer y tantas otras cosas. Ahora tendremos que añadir también, junto al código postal, la fecha de nacimiento.