La evidencia anecdótica de los presidentes latinoamericanos

La noticia del cáncer de tiroides de la presidenta argentina Cristina Fernández ha hecho que se señale la existencia de una agregación de casos de cáncer en presidentes latinoamericanos. Hugo Chávez, uno de los afectados, ha calificado, según ha publicado la prensa, como "muy extraña" la sucesión de diagnósticos de cáncer de varios mandatarios y exgobernantes de Latinoamérica, y se ha preguntado si alguien no habrá desarrollado "una tecnología para inducir" estos casos.

Según informaciones publicadas, los casos son los siguientes:

Fernando Lugo, presidente de Paraguay, y Dilma Rousseff, presidenta de Brasil, en ambos casos en el sistema linfático. El expresidente de Brasil, Luiz Inácio Lula da Silva, está afectado de cáncer de laringe. En el caso de Chávez no se ha confirmado pero se presume que es cáncer de colon. Y ahora el cáncer de tiroides de la presidenta argentina. También se ha mencionado el caso de Fidel Castro, aunque nunca se ha confirmado que fuera cáncer lo que padece.

Aunque las informaciones proceden sólo de la prensa, si se quiere hablar de cluster o conglomerado, hay que tener en cuenta lo que define como tal el diccionario de epidemiología: "agregación, en el tiempo o en el espacio, de eventos o enfermedades relativamente infrecuentes, en cantidad tal que se cree, o se percibe, mayor de lo que se esperaría por azar". Por ello se tendría que empezar porque los casos fueran de la misma enfermedad y, en este caso, aunque todos son procesos neoplásicos, se trata de cánceres de diversas localizaciones, no se ha divulgado el tipo histológico y, aunque algunos compartan algún factor de riesgo, no se considera, en general, que la causa puede ser común. Además, algunos de los cánceres mencionados no pueden ser considerados infrecuentes.  

Por otra parte, esta situación no difiere de la que, en ocasiones, se plantea en otro nivel, y a la que el diccionario de epidemiología, otra vez, define como "evidencia anecdótica": evidencia derivada de descripciones de casos o eventos más que de datos recogidos sistemáticamente, y analizados formalmente desde el punto de vista epidemiológico y estadístico. El propio diccionario añade que "tales evidencias deben ser vistas con precaución, aunque a veces son útiles como señal de alarma o para generar hipótesis".

En definitiva, la situación puede parecer inusual, pero para determinar una causa común y hacer otro tipo de interpretaciones serían necesarios análisis más rigurosos.

Foto tomada del Diario "Público", edición del 28 de diciembre de 2011

Mirando a los ojos de la comunidad

La iniciativa "Mírame, diferénciate" está consiguiendo muchas adhesiones. Su objetivo es la mejora de la calidad asistencial a través de pequeños gestos,  como mirar a los ojos de las personas que son atendidas.

En el terreno de la salud pública (promoción y protección de la salud, epidemiología,...) no hay personas atendidas de modo individual, pero eso no significa que el espíritu de esta iniciativa no pueda trasladarse también a éste ámbito. Desde aquí quisiera proponer a todos aquellos que trabajan en salud pública, no sólo la adhesión a "Mírame, diferénciate", como ya pedimos en una anterior entrada de este blog, sino también el comienzo de la iniciativa hermanada con ella en el ámbito de la salud pública.

¿Y cómo?. Hay por dónde empezar, simplemente siguiendo los principios de #diferencia_T: la comunicación como indispensable, una comunicación que necesita de la participación de todo el conjunto de profesionales que configuran el servicio sanitario, la presencia y la escucha en la relación con el paciente (en definitiva también con la población, con la comunidad), la formación en comunicación no verbal (es decir también la actitud), que los profesionales sanitarios (también los de salud pública) reflexionemos sobre nuestras habilidades comunicativas, integrar las dimensiones técnicas y humanas como inseparables. En definitiva, el terreno es el mismo, los principios pueden ser los mismos: es la práctica lo que varía.

En salud pública, la participación debe ser vital, pero nos hemos "acostumbrado" a los programas verticales,  a decidir cuáles son las necesidades desde un punto de vista técnico, a la información dirigida sin participación de la ciudadanía (y muchas veces sin que ésta sea entendida) y así...
Aprovechemos el momento para cambiar. Aprovechemos ésta iniciativa y otras como la filososofía "open data", datos abiertos.

Hay varios aspectos en los que se puede actuar desde ya mismo, pero dos se antojan esenciales para mirar a los ojos a la ciudadanía:

- que la participación sea efectiva, y no sólo cosmética (en el mejor de los casos),

- que la información (veraz y oportuna) esté al alcance de todos.

No es fácil, no es inmediato, requiere mucho, pero, siguiendo nuevamente a #diferencia_T, empecemos por los pequeños gestos:
¿nos hemos preguntado cuántas veces nuestra actitud (técnica) es la que no ha favorecido la participación, o cuántas veces hemos considerado que unos datos eran "nuestros"?.

Mira a los ojos a la comunidad, #diferencia_T.

La primera navidad de Epi y Mas

Este es el primer año que este blog está en funcionamiento y, por tanto, esta es la primera entrada navideña de Epi y Mas.

Son tiempos de celebraciones familiares, de comidas, de desplazamientos, de reencuentros. Todo ello se hace en nombre de la felicidad y de un mayor bienestar.

Pero si se hace una búsqueda bibliográfica en PubMed con "Christmas" y "Epidemiology" como términos de búsqueda, con lo que nos encontramos precisamente es que los excesos de estos días tienen, en ocasiones, efectos nocivos sobre la salud.

Así pues tratemos de controlar los excesos: comer y beber con moderación es también una buena manera de festejar la navidad.

Disfrutemos de las fiestas y disfrutemos también de nuestra salud.

Cáncer y trabajo

La revista "British Journal Cancer" acaba de publicar un suplemento acerca de la fracción atribuible a los estilos de vida y factores medioambientales en el cáncer en el Reino Unido en 2010.

Entre ellos incluye al cáncer laboral y en el capítulo dedicado a ello ("Cancers attributable to occupational exposures in the UK in 2010"), su autor, DM Parkin, destaca que los fallecimientos por cánceres laborales representan en el Reino Unido el 3.7% de todos los cánceres (excluyendo los cánceres de piel no melanomas). En ese artículo se dice que el número más sustancial de cánceres son los de pulmón (siendo el tipo de exposición el asbesto, sílice, motores diesel, aceites minerales), mesoteliomas (asbesto), y el cáncer de mama (disrupción del ciclo circadiano).

En España existe una revisión efectuada en 2005, titulada "Cáncer laboral en España", en la cual se repasa la situación y se aportan estimaciones de defunciones por cáncer atribuibles al medio laboral. Según la aproximación que se utilice las cifras varían entre 2000 y 9000 fallecimientos anuales.

Es importante destacar que estas cifras no figuran como tales en las estadísticas laborales oficiales, ya que la declaración de cánceres profesionales es muy escasa en nuestro país: en 2006 sólo se reconocieron en toda España 40 casos graves de enfermedad profesional y ningún caso mortal, según publicaron Ana Mª García y Rafael Gadea en Atención Primaria. En ese mismo artículo cifran en 90.000 los casos incidentes de enfermedades debidas a exposiciones laborales.

Todo esto nos indica que todavía hay trecho por recorrer.

Mírame, diferénciate: súmate

Un grupo de gente (buena gente) ha puesto en marcha, desde el verano de 2011, la iniciativa "Mírame, diferénciate".  El objetivo es aparentemente muy simple: la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que se atienden.

Parece razonable (y cortés, y humano) realizar estos gestos en la atención. Si se recurre a la búsqueda bibliográfica para ver la evidencia acerca de los beneficios de este comportamiento, no se encuentra excesiva literatura, pero algo hay:

Una buena revisión puede verse en Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. En ella se afirma que la investigación acerca de los resultados en este terreno es escasa. Entre las afirmaciones que se hacen, está la de que los estilos asistenciales con empatía y verbales centrados en el paciente estaban asociados con mayor satisfacción, y que los médicos que miraban a la cara a los pacientes fueron considerados en la escala de satisfacción mejor que los que no lo hicieron.

En esta revisión se cita un artículo titulado Assessment of nonverbal communication in the patient-physician interview en el que se mostró como el hecho de inclinarse hacia adelante y mirar a la cara al paciente incrementó la satisfacción de este y mejoró la comprensión de las instrucciones. 

Esta iniciativa es una idea que surge a través de las redes sociales con el fin de traspasar la pantalla y provocar un gesto. Nos unimos y lo apoyamos.

Si quieres sumarte puedes seguir a la iniciativa en:

• Twitter: @diferencia_T #diferencia_T
• Facebook: http://www.facebook.com/Mirame.diferenciate
• Blog: http://diferenciate.org/blog
• También puedes enviar un mail a la siguiente dirección: miramediferenciate@gmail.com

Si te unes, este mensaje llegará muy lejos y contribuirás a mejorar la atención que prestamos entre todos. Se trata de que la iniciativa fluya por todos los centros, organizaciones, hogares e instituciones donde alguien sea atendido.

¿Te unes tú también?

Monitorizar la salud infantil y perinatal

Acaba de publicarse el informe de 2010 del Observatorio de Salud Infantil y Perinatal (OSIP) de la Comunitat Valenciana. En él se presentan de manera sucinta los principales indicadores acerca de la situación de salud en estos períodos de la vida.

El informe está ordenado en cuatro apartados: indicadores demográficos, estado de salud, determinantes de salud y cuidados de salud.

Entre otros datos se resalta la proporción de madres extranjeras (23.7%), junto con la reducción de la tasa de natalidad de los últimos años. La tasa de mortalidad infantil sigue su tendencia a la disminución, tanto en la Comunitat Valenciana como en España. También se presentan los resultados de la tasa de mortalidad perinatal (6.5 por mil nacidos en 2009) detallando el papel del peso al nacimiento en este indicador, y las principales causas de la mortalidad en menores de 15 años. Otro resultado importante es que el 33.6% de los menores de 17 años presentaba exceso de peso.

La tendencia temporal de la proporción de gestantes fumadoras se mantiene estable entre las mujeres autóctonas y disminuye en las extranjeras. También son las mujeres nacidas en España las que optan menos por la lactancia materna en relación a las extranjeras.

En los hospitales públicos se ha observado un descenso en las episiotomías y una estabilización en las cesáreas.

La importancia de toda esta información (que también puede verse para años anteriores) es que permite la realización del seguimiento de la evolución en el tiempo de la salud infantil y perinatal, en función de diferentes variables (peso, edad, origen,..) y relacionarla con las actuaciones que se efectuan, planteando modificaciones y actuaciones sobre los determinantes.

Hay información, y esto es condición necesaria para la acción.

Mortalidad materna, ¿la madre de los indicadores?

Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio es mejorar la salud materna. Para ello se propone reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015. Ahora que ya estamos cerca de la fecha final de esa meta conviene repasar cómo va la situación.

El Institute for Health Metrics and Evaluation publica en su web un mapa interactivo que permite ver la evolución del indicador de mortalidad materna junto con otros indicadores relacionados: Producto Interior Bruto (PIB), educación, mortalidad neonatal, atención al parto por personal cualificado y tasa de fertilidad total. Además, muestra la mortalidad materna calculada considerando el VIH y sin considerarlo.
Este tipo de combinación de indicadores permite observar, por ejemplo, el efecto que el VIH tiene en determinados países sobre la mortalidad materna, ya que si se elige ver la mortalidad materna sin VIH puede observarse que en la mayoría de los países se observa una disminución, o una estabilización al menos. Mientras que al considerar el indicador con el VIH hay países, especialmente en el África subsahariana, donde la tendencia muestra un incremento.
Pero, como ya indicamos en una anterior entrada ("Indicadores ¿olvidados?: mortalidad materna"), la mortalidad materna puede ser un indicador con algunas dificultades metodológicas. Hans Rosling, utilizando las visualmente poderosas gráficas de Gapminder, nos lo recuerda en su entrada titulada "Maternal Mortality". En su opinión, la mortalidad materna no puede ser utilizada como un indicador fiable en los países con bajos ingresos (lo argumenta de manera muy gráfica), y por ello propone, para la monitorización de los avances en este terreno, el uso del indicador de partos atendidos por personal cualificado.
Este indicador también puede verse en el mapa interactivo del Institute for Health Metrics and Evaluation. Es interesante revisarlo, ya sea sobre Gapminder o sobre el mapa interactivo. Veremos así que los esfuerzos que se están realizando en algunos países, especialmente en el África subsahariana, son entonces más visibles.

Las desigualdades sociales se incrementan

El diario El País publica en su edición del día 6 de diciembre de 2011 que la brecha entre ricos y pobres se dispara al nivel más alto en 30 años y que la desigualdad en España se sitúa por encima de la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Resalta también que las políticas correctoras en los países de la OCDE -los impuestos y los servicios sociales- han ido perdiendo efecto como redistribuidores de riqueza desde mediados de los años noventa. En la nota de país del informe de la OCDE, titulado "Divided we stand: why inequality keeps rising", esta organización afirma que en España la desigualdad en los ingresos de los hogares ha disminuido desde mediados de los años 80, pese a lo cual se sitúa por encima de países como Alemania o Francia, y que, además, según datos nacionales recientes, la desigualdad se ha incrementado en los dos últimos años.
En el informe de la OCDE se afirma que en España, las transferencias de la Seguridad Social disminuyen la desigualdad en menor medida que en la media de los países de la OCDE y, además, este impacto ha ido disminuyendo en los últimos años. Si esto sigue así ¿qué sucederá ahora?, ¿cuáles serán los efectos sobre la salud?.
Para seguir todo lo relacionado con las desigualdades en salud es recomendable acceder a la página del Observatorio de Desigualdades en Salud (ODS), desarrollado por el Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). También es posible seguirlo en Twitter: @odsciberesp

Crisis financiera e infección por VIH

Como continuación a la anterior entrada "Infección por VIH: vigilancia y alerta", hay que mencionar que en el número de Eurosurveillance del día 1 de diciembre, se publica un artículo titulado "Human immunodeficiency virus in injecting drug users in Europe following a reported increase of cases in Greece and Romania, 2011",  en el que se documentan más los incrementos observados de infección por VIH en usuarios de drogas por vía parenteral en Grecia y Rumanía durante 2011.

La conclusión de este artículo es que "La extensión en la cual la reducción de servicios o el cambio de patrones de riesgo entre los usuarios de drogas por vía parenteral (IDUs) han estado relacionados con la actual crisis económica en Europa no puede ser medida facilmente y, debido a las interacciones complejas entre muchos factores, las conexiones causales son extremadamente difíciles de establecer. Sin embargo, en anteriores crisis o descensos económicos, se incrementaron tanto la incidencia de VIH como la de usuarios de drogas inyectables, y en un reciente artículo, Kentikelenis et al. han sugerido conexiones entre la crisis financiera en Grecia y el incremento de incidencia del VIH. Además de exacerbar la vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, las crisis económicas pueden también limitar los fondos disponibles para los programas de prevención. Los actuales brotes de VIH e IDUs en Grecia y Rumanía muestran que es necesario continuar manteniendo la prevención del VIH y la salud pública en la agenda también en tiempos de retos económicos".
El entrecomillado es la traducción de la conclusión del artículo del Eurosurveillance.
Aunque ya hace tiempo que organismos como la Organización Mundial de la Salud vienen adviertiendo de ello ("OMS: Crisis financiera y salud"), es necesario que se empieze a resaltar más el efecto de la crisis financiera sobre la salud de la ciudadanía que la sufre.

Infección por VIH: vigilancia y alerta

En la actualidad la impresión que parece transmitirse es que la infección por el VIH y, sobre todo, el sida, es un problema casi superado, especialmente en los países europeos, debido a que la incidencia de sida ha disminuido de manera drástica.

Ahora, un reciente informe del European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction  (EMCDDA), "Update - risk of HIV outbreaks among drug injectors in the EU", trae a primera línea los cambios que se están observando en algunos países europeos, particularmente en Grecia y en otros países como Bulgaria, Estonia y Lituania,  y también en Rumanía y Hungría, como se ha resaltado en una reunión celebrada en octubre de 2011.

El caso de Grecia (ya comentado en la entrada "Grecia: crisis e impacto en la salud"), es ahora documentado ampliamente por el EMCDDA.  Durante 2011, en este país, el número de casos notificados de VIH/sida en usuarios de drogas por vía parenteral se ha incrementado notablemente (se notificaron un total de 113 casos entre 2001 y 2010, mientras que solo en 2011, y considerando las cifras únicamente hasta noviembre,  ya se han notificado 170 casos).
Conscientes de la importancia de este problema en Europa,  el EMCDDA junto con el European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC) han publicado una Guía para la prevención y el control de las enfermedades infecciosas en personas que se inyectan drogas.
Además, el EMCDDA advierte que la epidemia de VIH todavía es un problema de salud pública en muchos países fronterizos de la Unión Europea y que, dentro de la UE, la actual situación económica está haciendo que los presupuestos dedicados a los servicios de prevención de la drogadicción estén siendo afectados, o lo vayan a estar proximamente.
Por ello es fundamental estar atentos, mantener la vigilancia y la prevención, siendo conscientes de que bajar la guardia puede significar un problema aún mayor y que la crisis económica puede acabar transformándose en una crisis de salud (si es que no lo ha hecho ya).

Fuente de la imagen: ECDC

Una internada en el área pequeña

Hoy nos internamos en el área pequeña, y no porque seamos ases del balón. Y es que cuando se menciona "área pequeña" muchos lo asocian a la terminología futbolística (incluso hay algún períodico dedicado al fútbol que se llama así). Pero en epidemiología (y en estadística) se utiliza en otro sentido. Se refiere al análisis ecológico de fenómenos relacionados con la salud a un nivel lo suficientemente pequeño para obtener estimaciones fiables. 

En este sentido la definición de lo qué es un área pequeña está marcada no sólo por la superficie del territorio, sino también por el tamaño poblacional, la frecuencia del evento a medir, y la variabilidad del indicador a estimar.

Por ello se han realizado estudios en el que los que el área pequeña eran provincias ("Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras"), municipios ("Atlas de Mortalidad de la Comunidad Valenciana"), o secciones censales ("Atlas de mortalidad en ciudades de España").

Este tipo de estudios han experimentado un gran auge en los últimos tiempos, e incluso en el Reino Unido se creó la "Small Area Health Statistics Unit" (SAHSU), que lideró entre otros importantes proyectos, los denominados EUROHEIS 1, y EUROHEIS 2.

Cuanto más pequeña es el área hay una mayor aproximación a la base individual, pero el escaso número de los fenómenos a estudiar dificulta el trabajo con indicadores a este nivel, por eso se impone trabajar con modelos que permitan solventar los problemas de estimación. Un buen texto para introducirse en ellos es "Spatial epidemiology: methods and applications" de Elliott, Wakefield, Best y Briggs.

Bola de nieve: John Snow y su mapa

John Snow (1813-1858) suele ser citado como el primero que utilizó un mapa en una actuación de salud pública, con motivo de la epidemia de cólera en Londres en 1854 (así figura incluso en la wikipedia).

Y ciertamente Snow tuvo muchos méritos, entre los que se  encuentran, además, sus precursores trabajos sobre la anestesia y el haber introducido esta técnica con motivo de los nacimientos de la realeza británica (es de imprescindible lectura el artículo de Juan Bellido: "Jonh Snow, doble meriatra"). Pero Snow no utilizó su ya famoso mapa para clausurar la fuente de Broad Street, ya que éste fue elaborado, y difundido, a posteriori como destacaron Brody y cols. en su artículo, publicado en Lancet en 2000, "Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854". En ese artículo los autores afirman que, pese a no utilizar el mapa para descubrir el origen del brote, parece que, sin embargo, John Snow pensaba geográficamente. El mapa de Snow sería entonces la representación gráfica de una deducción de una teoría de transmisión desarrollada con anterioridad. 

Por cierto, en Londres, en 1854, la epidemia de cólera había alcanzado su pico y comenzó a declinar el 1 de septiembre. Snow consiguió que se clausurara la fuente el día 8 de septiembre. Como publicó John Ashton en "Cholera: a tale of two cities", el secreto del éxito en salud pública, como diría un cínico, es "to ride the downward wave of epidemics".

En cualquier caso, la actuación era correcta, a la luz de lo que sabemos hoy, y tenemos alguien a quien honrar como precursor de la utilización de los métodos de la epidemiología espacial. Que nuestra fascinación por los mapas no nuble la comprensión de lo que sucede.

Amplia y actualizada documentación sobre John Snow y sobre el cólera puede encontrarse en el sitio que mantiene el Departamento de Epidemiología de UCLA: Jonh Snow site.

Entradas relacionadas:

"Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial"

"Atlas: el jefe de los titanes"

El proyecto Fresneda: creer en la promoción de la salud

Hoy la entrada es simple: es una muestra de apoyo al proyecto Fresneda.

Este proyecto es una iniciativa nucleada en torno al Centro de Salud de La Fresneda, Soto y Pruvia (Asturias, España) y a una red de voluntarios de la comunidad que colaboran de manera desinteresada. Su aspiración es la de elevar los niveles de salud de los habitantes de ese territorio mediante un proceso continuo de promoción de estilos de vida saludables, refuerzo del apoyo social y mejoras en el medio ambiente.

Quieren que el centro de salud no sea el único centro de la salud: que el foco se traslade a la comunidad.

Por esto que, tantos años después de la Declaración de Alma-Ata, sigue sonando tan extraño cuando se lleva a la práctica de verdad, están luchando contra viento y marea: contra el viento de la propia administración sanitaria y contra la marea de la incomprensión de algunos.

Afortunadamente no están solos: son muchos los que están con ellos. Dedicadle un momento a conocer qué hacen y, si os parece bien, mostradles vuestro apoyo. Un apoyo que tiene más peso de lo que a veces pensamos: mirad lo que se dice sobre ello en "Salud con cosas".

Gaceta y las redes sociales

En el último número de Gaceta Sanitaria se ha publicado una nota editorial, firmada por Clara Bermúdez Tamayo con el título "Nuevos canales de comunicación a través de la red social: ¡hazte persona "amiga" de y "seguidora" de Gaceta Sanitaria".

En esta nota se resalta la presencia de esta revista en Facebook (http://www.facebook.com/#!/groups/134812308548/) y Twitter (@gacetasanitaria) con la intención de contribuir a ser "foro específico de debate de asuntos relevantes para la salud pública y las políticas sanitarias, y promocionar la reflexión sobre los modelos actuales de práctica y organización de la salud pública y de sus servicios". Aunque la presencia de la revista en estas redes sociales no es nueva, es ahora cuando solicita la incorporación masiva de los usuarios a estos espacios.

Es importante que la revista de referencia de la salud pública en España se abra más a la participación de sus lectores y autores a través de las redes sociales. Sería deseable que toda la comunidad de Gaceta recoja el guante de esta iniciativa y que el equipo editorial la impulse y apoye con decididas ganas.

Vigilancia de la equidad

Alcanzar la equidad en salud significa que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales. Así es como lo define la Estrategia Nacional de Equidad en Salud en España.

Para poder avanzar hacia la equidad en salud uno de los aspectos que se consideran fundamentales es tener datos y sistemas de vigilancia para estudiar la evolucion de las desigualdades y el impacto de las politicas. Así lo ha considerado la Comisión para Reducir las Desigualdades de Salud en España en su documento de mayo de 2010 titulado "Avanzando hacia la Equidad".

Evidentemente no es lo único, y así se puso de manifiesto en la mesa sobre desigualdades sociales en salud que se celebró el pasado mes de junio en el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). En esa mesa Javier Segura del Pozo utilizó la expresión "quemarse en el bosque de la información" para ejemplificar la situación que se dió en España en los primeros Equipos de Atención Primaria que se pasaban meses haciendo el diagnóstico de salud de su zona antes de salir a la comunidad (si es que llegaban a salir).

Pero la información es necesaria y también es necesario recordar que vigilancia significa "información para la acción". En el ya citado documento "Avanzando hacia la Equidad" se nos recuerda que: “los sistemas de información sanitaria deberían poder ser analizados teniendo en cuenta los distintos ejes de desigualdad: clase social, género, edad, etnia o estatus migratorio, área de residencia, etc.”. Esto ya se puede hacer en muchos casos hoy en día. Hacerlo o no también es, en ocasiones, una cuestión de actitud.

Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según la tasa de desempleo en las CCAA. España 2005.
Tomado de:
 "Análisis de situación para la elaboración de una propuesta de políticas
 e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España"
http://www.mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Analisis_reducir_desigualdes.pdf 

Un brote de polio en 1944: a propósito de la percepción y comunicación de riesgos

La última novela de Philip Roth, "Némesis", está ambientada en Newark, New Jersey, en el verano de 1944 durante un brote de polio. Y ya ha inspirado más de un comentario, entre ellos el acertado, "A la altura de las circunstancias", en el número 47 de "Gestión Clinica y Sanitaria" por parte de Manuel Arranz.

Esta novela es recomendable desde varios puntos de vista, y el de la salud pública no es el menor de ellos, ya que retrata el comportamiento de una sociedad ante lo desconocido: la actitud que toma frente a una enfermedad que ataca sobre todo a los niños, y ante la qué no se conocen medidas efectivas.

Pero es de interés resaltar también un aspecto, citado de pasada, como es la diferencia entre la percepción del riesgo desde el punto de vista poblacional y el individual. En un determinado momento el protagonista, Bucky Cantor, está hablándoles a los niños que asisten al centro de verano acerca de la polio y de lo que ha acontecido a dos compañeros suyos, Alan y Herbie, que han contraido la enfermedad y fallecido a causa de ella. Ante la afirmación del señor Cantor de que la mayoría de los casos de polio son relativamente leves, uno de los niños, Bobby, responde "Puedes morir. Alan y Herbie han muerto". Y el señor Cantor trata de tranquilizarle diciendo: "Sí, puedes morir, pero las probabilidades de que eso ocurra son escasas". A lo que replica Bobby "Sin embargo, no fueron escasas para Alan y Herbie" . Y entonces el señor Cantor utiliza una frase que a los salubristas en general, y a los epidemiólogos en particular, les sonará: "Quiero decir que las probabilidades son escasas en el conjunto de la comunidad, en la ciudad". Ante ello insiste Bobby "Eso no ayuda a Alan y Herbie".

Ambos asuntos son cruciales cuando se afronta una situación como esta: lo que opina y percibe la población (habitualmente a nivel individual) y lo que opinan, conocen y comunican los profesionales (usualmente a nivel comunitario). Peter Sandman, un experto en comunicación de riesgos, describe esta situación, en “Risk Communication: Facing Public Outrage”, utilizando un ejemplo que todos comprenden: “Imagine a un jefe de policía insistiendo que un pederasta ocasional es un riesgo aceptable”.

Para Sandman, hay que ser capaz de comprender que, en estas situaciones, el riesgo debe ser considerado la suma de "peligro" ("hazard") y de "indignación" ("outrage") y que la población no presta una atención excesiva al riesgo, mientras que los expertos no se la prestan a la indignación.
Por eso califican, o categorizan, los riesgos de manera diferente. Hay que ser consciente de ello.

Entradas relacionadas: "La habilidad de comunicar"

Grecia: crisis e impacto en la salud

Se ha publicado en Lancet un artículo titulado "Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy" en el que se pone de manifiesto la afectación que la crisis económica está teniendo en Grecia. Los autores afirman que hay signos de que los resultados de salud han empeorado, especialmente en los grupos más vulnerables.
Entre otras cosas se resalta que los suicidios han aumentado un 17% entre 2007 y 2009. Y también que están incrementándose las nuevas infecciones por VIH (un aumento del 52% en un año) siendo la mitad de los nuevos casos, usuarios de drogas por vía parenteral.

Y ahora tenemos el brote de malaria en el Peloponeso, situación desconocida en Europa desde hace muchos años, aunque el ECDC informa que se espera que la intensidad de la transmisión sea baja y que cese en poco tiempo.

¿Quién ha dicho que la salud depende principalmente del código genético, de los antecedentes familiares y de los hábitos?.

Pandemias y contagios

Se ha estrenado recientemente la película "Contagio", que ya ha sido objeto de comentario en otros blogs como "Cinemed" o "La cebolla me hace llorar".

En ella se narra la evolución desde el día 2, ya que el día 1 y el 0 aparecen al final de la película, de una enfermedad causada por un virus, desconocido hasta esa fecha y resultado de una mutación de un virus de otras especies, murciélago y cerdo (¿os suena?). La película no parece querer ser un "thriler" de acción y su narración resulta bastante realista en algunos puntos, pese a lo cual tiene otros aspectos dudosos en cuanto a verosimilitud. Tal vez a algunos espectadores les resulte excesivamente técnica y hubieran preferido una mayor dosis de espectacularidad, pero también se agradece el realismo y algunos tecnicismos, especialmente tras el reciente recuerdo que tenemos de una situación similar.

Un punto a resaltar es el de los conflictos de intereses, citados (y representados) por el blogero interpretado por Jude Law (resulta curioso el que el tratamiento sea tan "alternativo") y en el que incurre el Dr. Ellis Cheever (Laurence Fishburne).  También el de la Organización Mundial de la Salud en el rescate de la epidemióloga (Marion Cotillard) enviada a Hong Kong. En general los "Center for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses salen bien parados, y, desde luego, mucho mejor que las autoridades sanitarias locales (en particular el Departamento de Salud de Minnesota, donde no parecen estar muy contentos con su retrato, o el de Hong Kong).

El pánico de la población se ve retratado (sólo en Estados Unidos) pero es uno de los aspectos menos creibles, o de los que no se han querido mostrar con más relevancia.
Al menos la película nos puede ayudar a reflexionar acerca de cómo se hicieron las cosas en el pasado y cómo se podrían hacer.

En resumen: la película no me ha parecido mal, pero, en mi imaginario personal, me sigo quedando con el film, estrenado en 1950, "Pánico en las calles", pese a su mayor enfoque como película de acción.

Los determinantes de salud

El conseller de sanitat de Catalunya, Boi Ruiz, ha efectuado unas declaraciones a la prensa en las que señala que "No hay un derecho a la salud, porque ésta depende del código genético que tenga la persona, de sus antecedentes familiares y de sus hábitos". Toda una clase acerca de los determinantes de salud.

Al menos Lalonde, en 1974, en su informe incluyó, como elementos que determinan la salud, la biología, el medio ambiente, el estilo de vida y la provisión de servicios médicos.

Si hace caso al señor Boi Ruiz, ya sabe Bart Simpson que, haga lo que haga, no se librará en el futuro de ser como Homer (y sin derecho a la salud).

La evidencia epidemiológica

Siempre es difícil conseguir acumular suficiente evidencia epidemiológica acerca de uno o varios factores para considerarlos causa de una determinada enfermedad o grupo de ellas.

Uno de los aspectos más controvertidos en los últimos años es el efecto de las radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia relacionadas con la telefonía móvil sobre la incidencia de cáncer en general y de determinados tipos de cáncer en particular.

Acaba de publicarse un artículo en el British Medical Journal acerca del uso de la telefonía móvil y los tumores del sistema nervioso central. Sus autores trabajan en el Instituto de Epidemiología del Cáncer de Dinamarca y en la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC). El trabajo está basado en el seguimiento de una cohorte de personas residentes en Dinamarca y abarca un largo período de tiempo permitiendo estudiar exposiciones al uso de la telefonía móvil de más de 10 años. En él se dedica una amplia extensión a detallar las fortalezas y limitaciones del estudio. La conclusión de los autores es que no se ha observado un riesgo incrementado de tumores del sistema nervioso central

Hace apenas unos meses, en junio de este año, se publicó en Lancet Oncology las conclusiones que alcanzaron 30 científicos de 14 países, reunidos en la IARC para valorar precisamente la carcinogenicidad de los campos electromagnéticos. Los resultados de esta reunión, que tuvieron bastante eco en la prensa, fueron que en vista de la limitada evidencia en humanos y en animales de experimentación, los campos electromagnéticos de radiofrecuencia se clasifican en el grupo 2B: posibles carcinogénicos en humanos.

Pese a todos los esfuerzos realizados, es evidente que este estudio tampoco será el definitivo y que seguirán realizándose otros sobre este asunto, pero permite poner otra piedra más en el edificio de la evidencia epidemiológica. Y la acumulación de evidencias, en uno u otro sentido, será lo que finalmente nos llevará a disponer de una conclusión. Cada vez estamos más cerca.

La agonía del certificado de defunción

El Certificado Médico de Defunción (CMD), y el  Boletín Estadístico de Defunción (BED), son los documentos jurídico-administrativos que cumplen la función de dar constancia del fallecimiento de una persona a los efectos legales y administrativos. Pero también tienen un uso sanitario fundamental: informan de las causas de muerte y sirven para construir indicadores sanitarios de gran trascendencia e importancia.

En España se llevó a cabo en el año 2009 una modificación de los mismos. Se hizo, tal y como refiere el documento de Metodología de las Estadísticas del Movimiento Natural de la Población (MNP) del Instituto Nacional de Estadística (INE), para proceder a la unificación de CMD y BED, para poder realizar la adaptación a las técnicas de grabación mediante reconocimiento óptico de caracteres (OCR), y por la necesidad de realizar cambios en el contenido del mismo. 

Pero, por desgracia, no se abordó el formato y se sigue trabajando con información manuscrita sobre un documento en formato papel, a expensas de la caligrafía de quien lo rellena y con las vicisitudes de la documentación en papel. Eso sí, se pensó en realizar la lectura mediante OCR y en introducir la codificación automática de las causas de defunción.

¿No hubiera sido mejor dar paso al certificado y boletín de defunción electrónico?. Si se hubiera hecho estas son algunas de las ventajas del formato electrónico:

-Eliminación de la parte manuscrita: quien certifique pondrá lo mismo que en la actualidad pero no habrán interpretaciones de escritura a posteriori, quedando además ya grabado sin necesidad de recurrir a posteriores procesos de grabación o lectura de documentos.

-Posibilidad de utilizar ayudas a la certificación: mediante la incorporación de un diccionario (el mismo a utilizar en el codificador automático), al profesional que certifica se le pueden sugerir literales de causa de muerte que ya llevan aparejado un código de causa de muerte.

-Eliminación, o reducción sustancial, de un proceso de grabación mediante OCR que no solventa en la actualidad todos los casos.

-Supresión, o drástica reducción, de la mayoría de los restantes procesos de grabación que tienen lugar en la actualidad.

-Posibilidad de efectuar la transmisión electrónica de los datos encarecida por el artículo 64 de la Ley del Registro Civil.

-Disponibilidad de la información sobre la defunción de manera inmediata a la producción de la misma, de forma oportuna y de utilidad para el propio profesional sanitario, para el centro sanitario (gestión de pacientes, etc…), y para el sistema sanitario en su conjunto (baja en los sistemas de tarjeta sanitaria, baja de prestaciones).

-Si se requiere alguna aclaración complementaria para realizar la codificación esta puede solicitarse al médico certificador en un tiempo muy cercano a la de la fecha de defunción evitando sesgos.

-Reducción de los tiempos para envío, posibilitando, de esta manera, una disminución de intervalo entre el momento de la defunción y la codificación, permitiendo también que las estadísticas de defunciones por causa de muerte se presenten con mayor oportunidad.

-Facilitación de la codificación automática, en la medida que se utilicen literales normalizados.

¿No es momento de empezar a pensar en el cambio de formato?.

La ley de salud pública y el acceso epidemiológico a la información clínica

El día 5 de octubre se publicó en el Boletín Oficial del Estado (BOE) la Ley General de Salud Pública (LGSP). En el pasado congreso SEE-SESPAS 2011, el hasta ahora Director General de Salud Pública en Catalunya, Antoni Plasència, recomendó que se leyera: aquí está el texto.
Un aspecto de la LGSP que tiene un especial interés para nosotros es el acceso a la información clínica con fines epidemiológicos.
La LGSP recoge en su artículo 41, que el acceso a las historias clínicas por razones epidemiológicas y de salud pública se someterá (¡vaya expresión!) a lo dispuesto en la Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (LAPDOISDC). Y en la Disposición Final tercera de la LGSP se modifica precisamente el apartado 3 del artículo 16 de la LAPDOISDC. De esta manera, aunque sigue establecida la obligación de separar los datos de identificación personal del paciente de los de carácter clínico asistencial, ahora se establece una excepción  ya que cuando "sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la población" las autoridades sanitarias podrán acceder a los datos identificactivos del paciente por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública.
Este acceso estará limitado a profesionales sanitarios sujetos a secreto profesional (o personas sujetas a obligación equivalente de secreto) y deberá haber una motivación previa de la administración que solicite el acceso a los datos.
Está claro que ahora, principalmente para los registros de enfermedades,  la situación mejora con respecto a la anterior, donde la LAPDOISDC no dejaba resquicio alguno, pero habrá que estar atento al desarrollo y utilización que se hace de esta Disposición Final para que no se regule con restricción, dificultando de esta forma el trabajo de registro y esa aspiración a la que hacíamos alusión en una entrada anterior titulada "¿Sueñan los epidemiólogos con registros electrónicos?". 

Cuidar se sigue escribiendo en femenino

García-Calvente y cols., en su artículo de 2004 titulado "El sistema informal de cuidados en clave de desigualdad", escribieron la afortunada frase: "Cuidar se escribe en femenino". Puede constatarse que sigue siendo así. En el reciente Congreso SEE-SESPAS 2011 hemos tenido oportunidad de presentar resultados de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana sobre cuidadoras informales y vuelve a ponerse de manifiesto que la mayoría de las personas que cuidan a pacientes crónicos son mujeres y que hay importantes diferencias con los hombres.

La comunicación, con información recogida por las enfermeras integradas en la Red Centinela y titulada "Cansancio y factores de riesgo en cuidadoras informales", realiza un estudio descriptivo de las personas que realizan el cuidado de pacientes crónicos y trata de analizar qué factores son los que influyen en la sobrecarga de las mismas. La mayor parte son mujeres (83%), de entre 50 y 60 años y suelen ser las hijas del paciente. Cuando son hombres, se trata de los conyuges de las pacientes y tienen mayor edad que las cuidadoras. Las mujeres cuidadoras, además, se diferencian de los hombres en que, en mayor proporción que éstos, cuidan además a otras personas, han abandonado su trabajo a causa del cuidado o han debido cambiar de domicilio por ello.

La sobrecarga leve o intensa debida al cuidado, medida por el test de Zarit, es superior en mujeres (72%) que en hombres (62%).

Los factores que más influyen en esta sobrecarga son la duración del cuidado ya que, si es superior a un año la Odds Ratio ajustada (adjOR) es de 2.4 con un intervalo de confianza al 95% (IC) de 1.2-4.7, el grado subjetivo (valor >6 en una escala 0-10) de nerviosismo de la cuidadora (adjOR: 2.9, IC:1.6-5.3) y que el paciente padezca demencia (adjOR:3.4, IC:1.4-8.4) o más de una patología crónica (adjOR: 2.3, IC: 1.1-4.7).

La desigualdad en el cuidado sigue existiendo y tiene un alto impacto sobre la salud de las cuidadoras. Es hora de ir cambiando esta situación.

Cumpleaños del MMWR

Se cumplen 50 años desde que se inició la publicación del "Morbidity and Mortality Weekly Report" (MMWR) desde los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses, ya que en ese momento, se transfirió desde su anterior editor, la Oficina Nacional de Estadísticas Vitales.

Muchos hemos recurrido a esta publicación, en papel al principio, descargándonoslo después. Y algún cariño le hemos tomado.

Con motivo de este 50 aniversario, se ha publicado un número especial que, con el título "Salud pública entonces y ahora", recorre estas cinco décadas en varios campos de la salud pública, ligadas principalmente a las actividades de los CDC. Resulta interesante, y alentador, ver cómo han evolucionado algunas de ellas. Y también observar algunas de las fotografías que contiene (las del artículo sobre la historia de la estadística en salud pública son particularmente curiosas).

Una lectura recomendable.

Ilustración de la portada del número especial del MMWR