Lecciones griegas

Hace unos días, en el diario El País, Javier Valenzuela publicaba un análisis titulado "Todos somos Dimitris". El nombre del título se refería al pensionista griego que se suicidó recientemente por no poder seguir viviendo dignamente (tema que ya hemos tratado con anterioridad en "La crisis del envejecimiento saludable"). En ese análisis se hacía referencia a un libro escrito por un autor bien conocido en el ámbito de la novela negra, nacido en Estambul y residente en Atenas, Petros Márkaris, titulado "Con el agua al cuello".
Por casualidades del destino se trataba precisamente del libro que teníamos entre manos. Está ambientado en Atenas en el verano de 2010 y narra un caso que el comisario Kostas Jaritos tiene que resolver sobre asesinatos de personas relacionadas con la banca.
Al margen del interés que tiene para los españoles ver cómo se vivía hace un par de años en Grecia una situación similar a la que ahora estamos viviendo aquí, hay un retrato de determinados personajes que son de interés resaltar.
Uno de ellos es Henrik de Moor, un alto cargo de la (inexistente) agencia de calificación Wallace and Cheney. Este personaje, en una entrevista televisiva afirma:
"Las sociedades del bienestar no existen [....]. Sólo existen los grupos de presión [...]. Sólo existen grupos que defienden sus intereses. La sociedad a la que usted alude es un invento. [...] me parece lógico que los que más invierten, los que crean empresas y los que generan puestos de trabajo obtengan mayores beneficios y privilegios. Nos guste o no son los poderosos los que impulsan la sociedad y los débiles les siguen. Si faltase el impulso, los débiles serían los primeros en hundirse."
Es un personaje de una novela, pero Márkaris ha retratado toda una manera de pensar. Las repercusiones sobre la salud son evidentes.

Salud e inmigración: los datos son necesarios

Ante las anunciadas medidas que cambiarán la atención sanitaria que recibirán las personas inmigrantes en este país, es conveniente traer a colación un artículo publicado por Raj Bophal en el Journal of Public Health titulado "Research agenda for tackling inequalities related to migration and ethnicity in Europe".

En él se nos recuerda que, desde una perspectiva de salud pública, los datos son esenciales para establecer la extensión de las desigualdades de salud y las inequidades en la provisión de servicios sanitarios, elegir entre intervenciones, monitorizar el impacto de las intervenciones y demostrar cuál es la respuesta a leyes y políticas. Y por lo tanto, los datos sobre la salud de las personas inmigrantes son, y serán, necesarios en esta situación para poder demostrar, por si no fuera evidente, el efecto que tendrá la  medida anunciada. Quienes se dedican a la asistencia sanitaria ya han anunciado su propuesta para que se permita el acceso al Sistema Sanitario de una manera normalizada a toda la población, incluidos los inmigrantes en situación administrativa irregular y a todas las personas sin recursos.

También se afirma en este artículo que, en el ámbito europeo, los sistemas de vigilancia de la salud que dispongan de datos de etnia o inmigración están desarrollándose lentamente y que desde un punto de vista práctico viene usándose principalmente el país de nacimiento como variable indicativa.

Más datos e inclusión en los sistemas de rutina de vigilancia: dos retos en los que seguir profundizando.

Salud y nivel educativo

Hace poco, Rafa Cofiño (@rcofinof) en su blog Salud Comunitaria nos recordaba, en la entrada "Estilos de vida y Condiciones de vida: An Alternative Ten Tips for Staying Healthy" los 10 consejos  de Dave Gordon para una mejor salud, desde una perspectiva de determinantes sociales de salud. Puede discreparse de alguno de ellos, aunque en general, y con algún  matiz, estaríamos bastante de acuerdo.
Las discrepancias vienen, por ejemplo, del papel que se le conceden a las vacaciones en el extranjero. No parece que condicionen, per se, una mejor salud. Ya hemos hablado aquí sobre vacaciones y salud y a ello nos remitimos.
Pero en los consejos o recomendaciones de Dave Gordon sí que se echa en falta uno fundamental: la educación.

Podrían aportarse bastantes referencias bibliográficas al respecto, pero sólo pondremos una y publicada muy recientemente: el artículo publicado en PLoS ONE sobre la evolución de la mortalidad materna en Chile entre 1957 y 2007 y los factores que la influencian (Women's Education Level, Maternal Health Facilities, Abortion Legislation and Maternal Deaths: A Natural Experiment in Chile from 1957 to 2007). En este artículo los autores concluyen que el incremento en el nivel eductaivo de las mujeres en Chile parece tener un impacto favorable en la reducción de la razón de mortalidad materna en aquel país, y además afirman que el cambio en el nivel educativo de la mujer parece tener un importante efecto sobre la modulación de otras variables, especialmente promoviendo la utilización de recursos de salud para las madres y modificando el comportamiento reproductivo.

No olvidemos la importancia de la educación: la salud también está en juego.

Inmigración, etnia, investigación

Ahora que parece que España lleva camino de volver a convertirse en un país de emigrantes, tal vez es buen momento para recordar la asignatura pendiente que seguimos teniendo con la investigación de la inmigración y su relación con la salud.

La investigación en este ámbito había empezado a despegar pero parece que la actual situación económica puede cercenarla.

Por eso es interesante ver cómo en otros países afrontan la investigación en este campo. Y así encontramos que en el European Journal of Public Health se acaba de publicar el artículo titulado: "Principles for research on ethnicity and health: the Leeds Consensus Statement" (aunque en nuestro país es más frecuente hablar de investigación en inmigración y salud, no sucede así en otros países, particularmente en el Reino Unido, en el que se utiliza investigación sobre etnia y salud, aunque podríamos discutir si es exactamente lo mismo o no).

En este artículo se definen los principios de la investigación en esta materia acordados mediante una técnica de consenso (Delphi). Y han sido sintetizados en 10 puntos (abajo puede verse en la versión original en inglés).

Resulta interesante, sobre todo, recalcar los dos primeros, referidos a la importancia y propósito de la investigación. En traducción propia (e imperfecta), son estos:

1. La etnia está frecuentemente asociada con desventajas y mala salud. Los investigadores consecuentemente tienen la responsabilidad ética y profesional de incorporar evidencias sobre etnia en su trabajo y recomendaciones

2. El propósito de la investigación sobre etnia y salud debería estar dirigido al bienestar y mejoría de las poblaciones que son estudiadas y la equidad debería ser el principio ético que la guíe. Los investigadores deben estar alerta de los peligros de discriminación (tanto de juicio como de comportamiento) y en guardia contra los riesgos potenciales de su investigación.

Una llamada a la responsabilidad de quienes se dedican a la investigación. Tengámoslo en cuenta.

The Leeds Consensus Principles for research on ethnicity and health
Importance and purpose
1. Ethnicity is often associated with disadvantage and ill-health. Researchers consequently have both a professional and ethical responsibility to incorporate evidence on ethnicity into their work and recommendations.
2. The purpose of research on ethnicity and health should be for the well-being and betterment of populations being studied and equity should be the guiding ethical principle. Researchers must be alert to the dangers of discriminatory thinking and behaviour and guard against actual and potential harm resulting from their research.
Framing and focus.
3. It is important to be explicit about the assumptions and theories that underlie research on ethnicity and health.
4. There is a need for research to, where appropriate, examine diversity within ethnic groups and avoid homogenization. For example, age, gender, religion, education, socio-economic position, geography or time of migration may all impact on the generation of ethnic health inequalities. Investigation of ethnic health inequalities should pay due regard to the ways in which ethnicity intersects with other forms of difference in order to understand how and why it may be relevant.
5. There is a need to improve the participation of minority ethnic communities in all stages of the research process. Appropriate participation should be defined by these communities, then promoted by researchers and statutory agencies and resourced by funding bodies.
Data collection and analysis
6. The use of ethnic categories and labels should be meaningful in relation to the particular experiences and outcomes being explored.
7. Census categories are often useful for exposing disadvantage, but additional measures may be needed to explore the processes through which disadvantage is created.
8. Analysis of health inequalities should pay attention to the social context in which ethnic differences in health outcomes are measured and health behaviours occur.
Future priorities
9. There is a need to focus on intervention studies that help identify effective ways of reducing inequalities.
10. More research is needed on appropriate models for involving minority ethnic communities throughout the research process. For example, models for community capacity building, empowerment, representativeness and continuity of engagement.

Todavía estás a tiempo

Y es que la XXX Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología ha ampliado el plazo para recepción de comunicaciones hasta el día 22 de mayo a las 24h. Por eso si tienes algo preparado y creías que ya no llegabas no pierdas la ocasión.

Esta vez el título de la Reunión no puede ser más apropiado: "Epidemiología en tiempos de crisis. Haciendo sostenible el sistema de salud". Los organizadores, y el comité científico, han valorado que es momento de reivindicar la epidemiología como necesaria para la toma de decisiones, especialmente en una situación como la actual.

¿Compartes esta opinión?. Entonces ¿a qué esperas?.

Aquí puedes consultar el programa preliminar de la XXX Reunión. Y será en Santánder....

Números pequeños: ¡menudos números!

No soy ningún experto para instruir a nadie acerca de la precisión de las estimaciones en general: ¡doctores tiene la iglesia!, o mejor aún, "¡doctores tiene la estadística!".

Pero sí que quiero traer aquí a colación el problema de los números pequeños, que es un aspecto poco considerado en la epidemiología en general.

Todos las personas que nos dedicamos a la epidemiología hemos sufrido, y en ocasiones, ridiculizado, el "a propósito de un caso" (y no me refiero, claro está, al blog de Taite Cortés). Necesitamos un cierto tamaño para trabajar, claro, y poder distinguir las fluctuaciones aleatorias de los cambios auténticos, pero eso hace que, en ocasiones, se nos olvide la importancia, por ejemplo, de un viejo conocido como el caso índice, número pequeño donde los haya.
Todos, y no sólo los habituales de la epidemiología, concedemos la prioridad según la frecuencia. Y hacemos bien. Pero tenemos que considerar, en algún momento, no sólo que los casos cumplan la definición (que por supuesto) sino también lo que hay alrededor de esos casos (por pocos que sean), su contexto, sus circunstancias, las personas que los acompañan y apoyan. Cuando hacemos esto nuestra mirada cambia, se amplia y seguro que mejora.
Mientras tanto, y para no ser arrojado directamente a los leones (por falta de precisión), dejo aquí un enlace del Departamento de Salud del Estado de New York sobre números pequeños: "Rates Based on Small Numbers - Statistics Teaching Tools"

Crisis y salud: qué se sabe y qué se hace

Un tema recurrente que ya ha sido tocado aquí en varias ocasiones, pero es obligado que sigamos comentándolo.

Hoy tres cosas relacionadas con ello:

1. El Centro de Recursos de Evaluación de Impacto en Salud (CREIS), entidad impulsada por la Escuela Andaluza de Salud Pública, ha puesto en marcha una página que con el título "Crisis global y salud" recoge referencias de multiples publicaciones (artículos, revisiones, informes, etc), tanto nacionales como internacionales, sobre el impacto de la crisis en la salud de las personas y en la provisión de servicios socio-sanitarios.
2. Uno de los artículos citados por el CREIS, es el publicado por Margalida Gili, Miquel Roca, Sanjay Basu, Martin McKee y David Stuckler, tiutlado "The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010". La conclusión de este artículo es que la recesión (¡y se refieren a 2010!) ha incrementado significativamente la frecuencia de trastornos mentales y de abuso de alcohol en las personas que acuden a las consultas de atención primaria, particularmente entre aquellas familias afectadas por el desempleo y las dificultades para el pago de sus hipotecas.
3. En el número de abril de SEEnota-e, la publicación períodica de la Sociedad Española de Epidemiología, se informa de que el programa de determinantes sociales y políticos de CIBERESP ha acordado que el efecto de la crisis y la respuesta política a la misma deben centrar la investigación en epidemiología social, y por ello se ha decidido comenzar un proyecto de investigación coordinado entre diversos grupos titulado “Impacto de la crisis económica en la salud y en sus determinantes".

¿Qué es la epidemiología?

No es la primera vez que esta pregunta aparece por aquí.

Ahora viene a cuento de un video que podéis encontrar en la página "Young Epidemiology Scholars (YES)" creada en 2003 por la Robert  Wood Johnson Foundation y el College Board para incentivar a los estudiantes estadounidenses de enseñanza secundaria a aplicar la metodología epidemiológica en la investigación de salud pública y tratar de inspirar a estos jóvenes para que piensen en el campo de la salud pública como una posibilidad de desarrollo (¡qué envidia dan iniciativas como esta!).

Esta página también tiene un calendario (Epi Calendar) donde se señalan importantes efemérides en el ámbito de la salud pública y la epidemiología.

El video al que hacíamos mención, con el título What is Epi?, empieza con una pequeña encuesta a gente de la calle donde se les pregunta que creen que es la epidemiología (con los resultados descorazonadores habituales) y luego va introduciendo testimonios de personas (algunas con importantes responsabilidades) dedicadas a la epidemiología y la salud pública  y de estudiantes donde cuentan cual es su visión de esta, nuestra, disciplina. De particular interés resulta cuando hablan del momento, la persona o el acontecimiento que les inclinó a dedicarse a esto. Algo muy personal, pero siempre inspirador.

Y a tí ¿que fue lo que te dió el empujón?

Morir "de" y morir "con"

En el European Journal of Public Health acaba de publicarse un  artículo titulado "Mortality from diabetic renal disease: a hidden epidemic". Según los autores, los datos de mortalidad (en Australia y EE.UU.), tal y como se presentan, subestiman la mortalidad por enfermedad renal diabética. En este artículo se pone de manifiesto la utilidad de la utilización de la codificación múltiple de causas de mortalidad, y no sólo de la causa básica. Y es que no es lo mismo, por ejemplo, morir "de" diabetes que morir "con" diabetes.

En el certificado médico de defunción y en el boletín estadístico de defunción se cumplimentan diferentes causas:
Causa inmediata: enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente, es decir la enfermedad, el traumatismo o la complicación causante del fallecimiento.
Causas intermedias: estados morbosos, si existiera alguno, que produjeron la causa inmediata.
Causa inicial o fundamental: enfermedad o lesión que inició los hechos anteriormente mencionados que condujeron a la muerte.
Otros procesos: todas las demás enfermedades o condiciones de las que se suponga han ejercido una influencia desfavorable en el curso del proceso patológico, contribuyendo así al desenlace fatal, pero que no guardan relación con la enfermedad o condición que causó directamente la muerte.

Con estas causas, quienes realizan la codificación (personal muy entrenado y cualificado) seleccionan la llamada causa básica de la defunción que es la que suele publicarse en las estadísticas oficiales de mortalidad. En España es el Instituto Nacional de Estadística (INE) el que publica estas estadísticas oficiales (Defunciones según causas de muerte). Gracias a eso podemos saber los fallecidos "de" una determinada causa. Pero si queremos saber los que han muerto "con" una determinada enfermedad o lesión tenemos que utilizar la codificación múltiple. Esto requiere mucho más trabajo, pues necesita que se codifiquen todas las causas (inmediata, intermedia, inicial) y por eso pocos registros de mortalidad en España lo realizan (hasta donde llegan mis conocimientos sólo los de la Comunidad de Madrid y Comunitat Valenciana).
Y es importante hacerlo para poder estimar de la mejor manera complicaciones que pueden tener una repercusión clínica importante. No es sólo una cuestión de codificadores ni de uso estadístico: es, sobre todo, una cuestión de interés sanitario. En España, además, tiene todavía mayor interés abordar esta manera de trabajar ya que, como puede verse en los informes anuales que publica el registro de la European Renal Association (ERA-EDTA), tenemos la región europea con mayor incidencia y prevalencia de nefropatía diabética: Canarias.

Una sonrisa epidemiológica

Hoy una sonrisa, que con lo que está cayendo igual se agradece.

La portada ganadora del concurso que hace unos años organizó "Epidemiology Monitor" (epiMonitor):

¿Leeriais un revista como esta?. Seguro que sí. Mi preferido: "Confesiones de un caso índice"

Del resultado de este concurso ya se han hecho eco, hace algún tiempo, otros blogs como "My favorite disease" en julio de 2009.

Podéis ver otras portadas impactantes en EpiGrad Today

Por cierto, epiMonitor está también en Facebook: https://www.facebook.com/#!/epiMonitor

Epi, las galletas y el Sistema Nacional de Salud

Epi y Blas

Una  historia de Epi y Blas (los auténticos): estaba el pobre Epi intentando que Triki (el monstruo de las galletas) no se comiera sus galletas e intenta una estratagema para impedirlo, diciéndole que la zanahoria que tiene es buenísima y mejor que las galletas. Al final Triki se come la zanahoria y cuando Epi cree que ha salvado las galletas, Triki se las zampa a modo de postre.

Una historia de Españistán: estaba este pobre país intentando que los "mercados" no se comieran su Sistema Nacional de Salud (SNS) e intentó impedirlo, diciéndoles que recortaría su déficit y sus presupuestos y que eso era buenísimo. Al final los "mercados" se comieron los recortes y el presupuesto y cuando creíamos que se habían salvado al menos los muebles del SNS, se lo zamparon a modo de postre.

¿Y qué es la epidemiología social?

En estos tiempos en que estamos inmersos, es muy pertinente esta pregunta. ¿De qué va eso de la epidemiología social?.

Pues tal y cómo se recoge en el glosario sobre epidemiología social elaborado por Nancy Krieger, la epidemiología social se preocupa de investigar explícitamente los factores sociales de la distribución entre las poblaciones de la salud, las enfermedades y el bienestar, en vez de considerarlos simplemente como el telón de fondo de los fenómenos biomédicos (de este glosario existe también una versión en castellano, publicada en el Boletín Epidemiológico de la OPS, en dos entregas).

Aquellas personas que quieran ampliar conocimientos sobre esta materia podrán hacerlo próximamente en un curso, que recomiendo con entusiasmo, titulado "Social Epidemiology" que tendrá lugar en Madrid del 21 al 25 de mayo de 2012, en la sede de la Escuela Nacional de Sanidad.

Este curso será impartido por los profesores Thomas Glass y Manuel Franco, de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

El curso será impartido en inglés, aunque las discusiones en grupo pequeño podrán realizarse en castellano. Manuel Franco ayudará a aclarar cualquier dificultad debida al idioma. Este curso tendrá un formato de seminario, con una lectura previa por parte de los asistentes de los artículos asignados a cada día.

Para más información sobre el curso puede consultarse la siguiente página: http://bit.ly/I0olKG
Para prescripciones: http://bit.ly/dRyZZf
Web: http://sigade2.isciii.es/ , Sección de Cursos Cortos, Social Epidemiology
Información también en: http://www.usamabilal.es/wordpress/2012/04/23/curso-de-epidemiologia-social-en-la-escuela-nacional-de-sanidad-21-25-de-mayo/

Mi recomendación es que no os perdáis esta oportunidad para adquirir formación en algo que resulta muy necesario en estos momentos: hace falta más gente que se dedique al estudio de la distribución social y los determinantes sociales de la salud.

http://ow.ly/axwKm

El suicidio de la crisis

Después de las noticias sobre el impacto de la crisis financiera sobre los suicidios en Grecia nos llegan ahora las noticias de cómo afecta a Italia.

¿Qué pasará en España?. De momento, lo que sabemos es que según los datos provisionales de mortalidad por causas de defunción de 2010, el suicidio en España es la primera causa externa de defunción, con 3.145 muertes (2.456 hombres y 689 mujeres) aunque ello es debido sobre todo a la caida observada en la mortalidad por accidentes de tráfico que era la primera causa hasta hace poco. Cuando se observa la variación mensual de las defunciones por suicidios según sexos en ese año 2010, no se aprecia una tendencia al incremento. Lo que, de momento, no nos dicen ninguna de estas cifras es cuántos de estos suicidios pueden atribuirse a la crisis.
Recientemente en declaraciones a "La Vanguardia" la psiquiatra Carmen Tejedor, directora durante varios años del programa de prevención del suicidio de l’Eixample en Barcelona, decía que la crisis no había hecho aumentar el número de suicidios, aunque reconocía que el 30% de los suicidios no se reconocen. También se ha publicado, en el blog Politikon (ver: "Suicidios y crisis"), que precisamente la tasa de suicidios en España está en su nivel más bajo de los últimos 25 años. Por otra parte, según manifestaba, en una carta al director a "El Períodico de Catalunya", Fernando Boatas (Coordinador del Centre de Salut Mental d'Adults y del Hospital Psiquiátrico de Día de Martorell), en las consultas ambulatorias de salud mental (y en las de atención primaria) se está observando un progresivo aumento de demandas y consultas relacionadas directamente con la situación de crisis.
En cualquier caso, la situación de partida de la mortalidad por suicidio en España es algo diferente a la de otros países de nuestro entorno. En un trabajo publicado en 2006 titulado "El suicidio en la España de hoy", Ruiz-Pérez y Olry de Labry-Lima, ponían de manifiesto que España presentaba una de las tasas de suicidio más bajas, pero que había sufrido, uno de los incrementos en las tasas más altos de Europa y del mundo, pese a que en el período al que se referían se había experimentado un notable crecimiento económico.

Y en un artículo en el que se muestran resultados del proyecto MEDEA sobre mortalidad por accidentes y desigualdades socioeconómicas en ciudades españolas, con datos referidos a los comienzos de la primera década del siglo XXI, se concluye que, de todas las ciudades estudiadas, sólo en Barcelona, Bilbao, Madrid y Sevilla se presenta una asociación entre mortalidad por suicidio y deprivación socioeconómica.

Así pues, no vemos todavía manfiestamente los datos que se nos anuncian en otros países, pero hay que ser conscientes de que la situación de crisis y las políticas aplicadas pueden llevarnos a ello (no os perdáis "El FMI es malo para la salud" de Javier Segura). Por ello, como ya hemos comentado anteriormente (ver "Los efectos de la crisis"), es necesario que, al menos, seamos capaces de documentar los costes humanos que la crisis financiera puede estar produciendo.

Suicidios en el crack financiero de 1929
Imagen tomada de: http://clasehistorias.blogspot.com.es/

Y una lucecita que apenas se ve...

"Y una lucecita que apenas se ve, cuando estoy a solas va diciéndome: que no soy yo, que aún no soy yo" así dice una afortunada frase de la canción titulada "Que no soy soy yo" de Joan Baptista Humet. Yo, tras ya un buen tiempo dedicándome a esto de la salud pública, todavía tengo esa lucecita diciéndome eso de que "aún no soy yo". Aún tengo mucho por aprender, mucho por hacer y aún no creo haber dado todo lo que puedo, pero, de lo que estoy seguro, como también decía Humet en su canción, es de que "A veces pienso que tengo suerte, sin una perra y aún me divierte mi profesión" (todavía más verdad en estos días #sanitariosenprecario).

Por eso, en estos momentos en que se están eligiendo plazas para realizar la especialización médica dentro de la fase final del proceso MIR, me gustaría recordarles a aquellas personas que hayan elegido, o vayan a elegir, la salud pública como especialidad (en realidad la "Medicina Preventiva y Salud Pública") que no la juzguen apresuradamente y que le dediquen tiempo a conocerla, a formarse y a tratar de verle toda la enjundia que tiene y que traten de aportarle a su elección todo lo que puedan. En algunos sitios conseguirán una buena formación y en otros menos, pero la salud pública es mucho más que eso. Y merece la pena.

Es muy importante también que sepáis que, además de la de medicina, hay muchas otras titulaciones implicadas en esto, y que todas ellas son necesarias.

Y si alguien tiene alguna duda acerca de qué va la salud pública, puede pegarle una mirada a alguna publicación que lo explica, como por ejemplo "Las competencias profesionales en salud pública".

Nota: y si alguien quiere saber cómo va la elección de plazas MIR puede consultar MIRentrelazados

Titanic: todos iban en el mismo barco

Hace ahora 100 años que se hundió el Titanic. El 14 de abril de 1912 chocó contra un iceberg y se hundió a las 2:20 de la mañana del 15 de abril. Un desastre en el que murieron 1517 personas. Todos iban en el mismo barco, pero no todos murieron igual.

Joan Benach y Carles Muntaner, en su libro "Aprender a mirar la salud" ilustran claramente la desigualdad que se produjo: proporcionalmente murieron más pasajeros de tercera clase que de segunda y el doble de los que viajaban en primera. Incluso ajustando por edad y sexo la tasa de supervivencia de los pasajeros de primera clase fue un 40% superior a lo esperado y la de los pasajeros de tercera clase fue un 31% menor de lo esperado.

La desigualdad de salud, diferencias injustas, se muestra incluso donde menos lo parece. Pero, ¿acaso no lo parecía en el Titanic?: el billete de primera clase costaba entre 30 y 870 libras y el de tercera entre 3 y 8.

El iceberg fue el mismo para todos. Todo lo demás fue diferente. Y para algunos, para demasiados, además injusto.

Serrat y Sabina. "La orquesta del Titanic"

El derecho transparente

Un exhaustivo análisis de la posible repercusión en el ámbito sanitario de la anunciada Ley de Transparencia y Buen Gobierno ha sido efectuado por Javier García León en su blog. Su tesis es que tendrá un importante efecto en el mundo sanitario, aunque la misma no entra en el fondo del concepto de gobierno abierto. También afirma que algunos de los principios de la transparencia pasiva, el derecho a reclamar la información que se considere oportuna, ya habían sido recogidos en normas anteriores.

Y es así, como sucede, por ejemplo, con el derecho a la información epidemiológica, que ya estaba en la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (1), concretamente en su artículo 6. Y también en la Ley 33/2011 General de Salud Pública que titula su artículo 4 como "Derecho a la información" (2).

Ha habido poca regulación posterior de estos aspectos, en un caso porque ha transcurrido poco tiempo, pero en el otro ya son más de 10 años.

Ahora que se anuncia nuevamente una Ley de Transparencia es momento de que desempolvemos estos derechos ya reconocidos, aunque poco regulados. Y que recordemos que, aunque este aspecto de la transparencia puede ser que sea el menos innovador (es más sugerente el de la transparencia activa y ya hay iniciativas al respecto) no por ello es menos necesario. Y es necesario que esté mejor regulado y más asumido.

(1) Artículo 6 Ley 41/2002: "Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual....".

(2) Artículo 4 Ley 33/2011: los ciudadanos tienen derecho a "recibir información sobre los condicionantes de salud como factores que influyen en el nivel de salud de la población y, en particular, sobre los riesgos biológicos, químicos, físicos, medioambientales, climáticos o de otro carácter, relevantes para la salud de la población y sobre su impacto".

La crisis del envejecimiento saludable

Hoy 7 de abril es el día mundial de la salud. Como comentábamos el otro día en "Las mañanas que vengan serán bienvenidas", el lema de este año es "La buena salud añade vida a los años".
Y los ejemplos que nos propone la OMS son los de algunas personas de edad en todo el mundo, que se alejan, por lo positivo, de los estereotipos que por lo general pesan sobre ellos.
Pero el suceso, acontecido esta semana también, del suicidio de un pensionista griego de 77 años debido a las dificultades que tenía para seguir manteniendo una existencia digna, pone de manifiesto que el paradigma exclusivamente biológico de salud no asegura una vejez saludable. La crisis financiera europea está empujando, literalmente, a muchas personas ancianas a una situación que se puede calificar de muchas maneras pero no como saludable. Un portavoz de la ONG Médicos del Mundo-Grecia declaraba en la noticia titulada "No rebuscaré en la basura" que, en ese país, los jubilados son uno de los colectivos más afectados por la crisis: “Junto con los menores y los inmigrantes, son los beneficiarios naturales de nuestros programas de reparto de medicinas y alimentos”.
Un envejecimiento saludable requiere además que se ejecuten políticas intersectoriales, como ya se ponía de manifiesto en el capítulo relativo a envejecimiento del Informe SESPAS 2010. Allí ya se hacía referencia a que la crisis (la de 2009 y 2010 que ahora ni nos parece crisis) estaba en el trasfondo del debate sobre las políticas que influirán en las condiciones de vida de las personas mayores de esta generación y de las generaciones futuras: pensiones, edad de jubilación, atención a las pérdidas de autonomía.
Y si a eso le sumamos los recortes en las áreas puramente sanitarias (ver: "El Gobierno reduce en un 45% los fondos para políticas de salud pública"), además de a las sociales, vemos como todo ello configura un panorama que difícilmente favorece la existencia de personas ancianas saludables y en disposición de ejercer un papel activo.
Habría que ponerle una apostilla al lema de la OMS para hoy ¿no?. Una vejez digna también cuenta.

Un grupo de ciudadanos griegos rinden respeto al jubilado de 77 años que se suicidó cerca del Parlamento por la crisis económica (Publicado en EL PAÍS 05/04/2012) http://bit.ly/IjoVWp

¿Tras una larga enfermedad?

El eufemismo utilizado muchas veces en la prensa mediante el cual se dice que una persona "falleció tras una larga enfermedad" o "tras una larga y penosa enfermedad" como sinónimo de fallecimiento por cáncer, ha sido denunciado ya por pacientes, familiares y profesionales (ver "¿Por qué lo llaman larga y penosa enfermedad cuando quieren decir cáncer?").

Begoña Barragán, presidenta del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (Gepac), afirma en ese artículo de ABC que "Podrá ser largo o corto, doloroso o no, se podrá llevar mejor o peor, pero es cáncer, no una enfermedad larga y penosa".  

Y es que la mayoría coincide ya en que cáncer no es sinónimo de "larga y penosa". Recientemente se ha publicado que muchos pacientes diagnosticados de cáncer (el 32,8% en Estados Unidos) mueren a causa de otra enfermedad.

Una de las conclusiones del estudio estadounidense es que "después de la detección del cáncer, los médicos y los sobrevivientes de la enfermedad prestan menos atención a la prevención y el tratamiento de otras enfermedades, por tanto, no debemos descuidar otros aspectos de la salud, ya que podemos pasar por alto otras enfermedades crónicas".

Así que será mejor que no estigmaticemos la palabra "cáncer" ni a los que lo padecen y prestemos una atención más integral a estos pacientes.

Las mañanas que vengan serán bienvenidas

Maruja Torres recoge en su artículo "Primavera en Invierno" publicado en El País Semanal la pregunta que se hacía Paul Auster "¿Cuántas mañanas te quedan?". Y contesta de forma magistral: "Y te encoges de hombros. Las que vengan serán bienvenidas".

El dilema de hace algún tiempo era añadir años a la vida. Ahora, la Organización Mundial de la Salud recoge como lema para el Día Mundial de la Salud (7 de abril de 2012) el de "La buena salud añade vida a los años".

Y está bien si conseguimos superar el concepto exclusivamente biológico de salud. Porque la tesis de Maruja Torres en su artículo es que al envejecer uno se siente libre. Y cita a Jean Louis Trintignant que le decía a Paul Auster: "A los cincuenta y siete me encontraba viejo. Ahora a los setenta y cuatro, me siento mucho más joven que entonces".

¿Vida a los años? ¿Años a la vida?: "Todas las mañanas que vengan serán bienvenidas". Ese es el espíritu.

"Todos, absolutamente todos, llevamos un viejo encima" (Joan Manuel Serrat)

Las intermitencias de la muerte

Hace unos días el Instituto Nacional de Estadística (INE) hizo públicos los datos provisionales de defunciones según causa de muerte correspondientes al año 2010.

Habitualmente, cuando se informa a través de una nota de prensa como ésta, las noticias que se derivan de ello no entran al fondo del asunto, siendo su orientación básicamente descriptiva.
En general, no se ha generado debate ni explicación de por qué morimos los españoles, de cuales son las causas que llevan a las causas de defunción, de con qué morimos acompañando a esta causa básica, y de en qué circunstancias lo hacemos.

Está claro que no puede realizarse una explicación de todo esto cada vez que se hacen públicos los datos nacionales, pero no estaría de más que, en alguna ocasión, se aportara un poco de debate en este sentido.
El origen de esta ausencia de debate ¿es debido a la consideración de dato estadístico de la defunción?. ¿Cambiaría si fuera considerada como dato sanitario?.

Hace  muchos años, en 1988, el actual presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, Fernando G. Benavides, hacía ya alusión a este asunto en un artículo de provocador título: "El secreto estadístico y la investigación sanitaria: un delicado pero necesario himeneo".

Sólo hace falta que recordemos el libro de José Saramago, "Las intermitencias de la muerte", para que recapacitemos acerca de la importancia sanitaria y social de las defunciones. El premio Nobel portugués ya nos narra en este libro (que comienza diciendo "Al día siguiente no murió nadie") quién se preocupa por cómo y cuando se muere.

Mirar al pasado para explicar al presente

Hace unos días hacíamos referencia a la publicación del libro titulado "Sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar. El medio social, la piedra clave".
Con un ameno estilo, el autor, Antonio Escolar Pujolar, parte de un hecho que, hasta ahora, no se había resaltado lo suficiente y es que la sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar es anterior a la moderna industrialización del territorio. Y a partir de este hecho, que documenta con rigor, trata de dilucidar los motivos que pudieron ocasionar la sobremortalidad. Incide, también con rigor metodológico y amenidad expositiva, en el papel que la presencia de Gibraltar como colonia británica ha tenido como definidor de los condiciones y modos de vida de la población, explicando cómo la profunda desigualdad social ha sido a lo largo de su historia un elemento distintivo de la realidad socioeconómica de El Campo de Gibraltar
La conclusión de su trabajo es que el medio social ha sido la piedra clave de la sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar. Y en el epílogo se resalta que los esfuerzos para mejorar la vida cotidiana de los habitantes de El Campo de Gibraltar deberían concentrase en la mejora de las condiciones de vida de la población, especialmente las de las clases trabajadoras.
Su trabajo se complementa con otro libro, del que es autora Beatriz Díaz Martínez, titulado "Camino de Gibraltar. Dependencia y sustento en La Línea y Gibraltar", fruto del trabajo realizado en el Taller "La Historia de mi VIda" en el que se recogieron historias de vida en profundidad y que formó parte del proyecto de investigación “La sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar. Mirar al pasado para explicar el presente” del que fue investigador principal Antonio Escolar.

Ahora, además, la noticia es que estas publicaciones ya están accesibles en formato PDF en internet. Para ello puede conectarse a través de ISUUU o MINUS.
En el primer caso (ISSUU) se pueden leer los libros en linea y/o descargarlos (para esta opción requiere registro).

En el segundo (MINUS) las opciones son abrir los ficheros (.pdf) o descargarlos (ahi no requiere registro).

Los enlaces  son:

Issuu

http://issuu.com/epidemos/docs/elmediosocial_la_piedraclave_bn  

  El medio social, la piedra clave

http://issuu.com/epidemos/docs/camino_de_gibraltar      

  Camino de Gibraltar

Minus

http://minus.com/mM58tyk4J/1f  

  El medio social, la piedra clave

http://minus.com/mZ6W9nRaF/  

  Camino de Gibraltar

En solo una generación (baronesas y desigualdad)

Siguiendo la estela de Rafa Cofiño (ver "El HOLA! lo vuelve a hacer"), hemos elegido documentarnos seriamente por una vez. Y, aunque fruto de la casualidad (en este caso serendipia), debido a un "oído por ahí", hemos conseguido el documento gráfico y sonoro, donde se atribuye a Carmen Cervera, baronesa Thyssen, la frase "Mi hijo no ha sabido hacerse un círculo de su mismo nivel" (ver en el programa de TVE1 Corazón del 16 de marzo de 2012, minuto 22:57).

¡Ajá!. He aquí la prueba fehaciente de lo acertado del planteamiento de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), presidida por Michael Marmot, cuando titularon su informe "Subsanar las desigualdades en una generación".

La rama española de los Thyssen ha conseguido, en solo una generación, disminuir la brecha de la desigualdad, admitiendo en su círculo a los que no son de su mismo nivel. Claro que, a lo peor, no es fruto del mérito, ya que la baronesa declaró en Interviú que su hijo sabía ser rico cuando ella lo educó.

La Comisión de la OMS nos decía que "alcanzar la equidad sanitaria en el lapso de una generación es posible; es lo que hay que hacer y éste es el momento adecuado para hacerlo".

Estamos en el buen camino...

Siguiendo al maestro @rcofinof, no dejamos sin citar su publicación de cabecera

El bicentenario, "La Pepa" y las Desigualdades

El próximo lunes se celebra el bicentenario de la promulgación en Cádiz de la Constitución Española de 1812, conocida popularmente como "La Pepa" (por el día en que se promulgó: 19 de marzo, San José). Fue la primera constitución liberal de este país (cuando "liberal" tenía un significado muy distinto al que tiene ahora).

Y en Cádiz también, este año, el próximo 26 de mayo de 2012, siguiendo esa tradición "liberal", tendrá lugar la XII Jornada sobre Desigualdades Sociales y Salud. El lema de la Jornada es "Recortes, copagos, gestión  privada, ..., a la caza del SNS". El programa de esta Jornada puede ser consultado aquí.

Una persona muy importante en la organización de esta jornada es Antonio Escolar, Jefe de Sección de Epidemiología del Hospital Puerta del Mar de Cádiz que ha destacado recientemente por la publicación del libro "Sobremortalidad por cáncer en el Campo de Gibraltar. El medio social, la piedra clave", del que se ha realizado un magnifico comentario por parte de Javier Segura en su blog "Salud Pública y algo más". En una posterior entrada trataremos de comentar más en detalle los resultados de este libro.
Como en otras ocasiones, los organizadores de las Jornadas sobre Desigualdades Sociales y Salud (la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Andalucía) cuentan con la colaboración de la Sociedad Española de Epidemiología y la Universidad de Cádiz.
El tema elegido en esta ocasión para la Jornada se justifica en que "Corren tiempos dificiles para la sanidad pública. Las medidas de "reforma" que el Gobierno del Estado y algunas CCAA están imponiendo van a incrementar las desigualdades sociales en salud de forma inmediata y a más largo plazo. La Jornada es una oportunidad para conocer, aprender, encontrarnos, darnos animos, y establecer iniciativas de investigación y de movilización".

 

Reflexiones de un epidemiólogo de playa

El Dictionary of Epidemiology (5ª edición) define "epidemiología de campo" como aquella que se dedica a la investigación de epidemias y brotes, siendo una herramienta para implementar medidas para proteger o mejorar la salud de la población. Y añade que aquellas personas que se dedican a la epidemiología de campo tienen que tratar con problemas inesperados, y a veces urgentes que requieren solución inmediata. 

Como mi campo de actividad no encaja exactamente en esta definición, supongo que en vez de ser un epidemiólogo de campo debo serlo "de playa". Esta condición me permite efectuar una pequeña reflexión acerca de cómo ha cambiado la actividad desde los cada vez más lejanos tiempos en que yo comenzé a dedicarme a esto de la epidemiología, alla por la mitad de la década de los años ochenta (incluso era otro siglo).

En aquella época todo se hacía a mano. Y cuando digo todo, es TODO: conteos, tablas, gráficas. A lo sumo una calculadora electrónica te ayudaba un poco. Es cierto que existían ya los ordenadores, pero estos estaban ubicados en centros de cálculo, operados por técnicos informáticos, y a los que se accedía con una cierta dificultad (hasta para imprimir, a veces, había que coger el coche). Con posterioridad empezaron a aparecer los primeros ordenadores personales, y con ellos los programas que permitieron el tratamiento de datos en la propia oficina. Muchos de los dedicados a la epidemiología aprendieron, a menudo de manera autodidacta, a manejar aquellos programas que, poco a poco, se hicieron más resolutivos y amigables.
Hasta que llegó EpiInfo. Este programa significó la emancipación. Por fin se podía no sólo tratar datos en la oficina, sino construir, con una orientación epidemiológica, tus propias bases de datos, formularios y ejecutar análisis relativamente complejos para personas a las que a veces el software estadístico quedaba algo alejado. Incluso, sin tener conocimientos de informática, se podían construir aplicaciones relativamente complejas (bendito EpiGlue) que integraban funcionalidades diversas. Pero (siempre hay un pero), se impuso el sistema operativo Windows y EpiInfo no evolucionó lo suficientemente rápido a partir de la versión 6 (que había sido lanzada en 1996) y cuando llegó el EpiInfo2000, versión ya operativa en Windows, era demasiado tarde.

En ese momento además, en nuestro país, se estaban imponiendo las soluciones corporativas. Y aplicaciones costosas, y aún más complejas,  fueron viendo la luz. Aplicaciones que fueron integrándose con otras del ámbito de la asistencia sanitaria, permitiendo una gestión de datos como nunca la habíamos visto. Pero eso fue al precio de la pérdida de aquella facilidad de uso (y del "autodidactismo"), de aquella autonomía en el análisis, de aquella disponibilidad de la información. Ahora son necesarias soluciones de Business Inteligence para disponer del análisis de esa información que puedes intuir en la pantalla, pero que no acabas de ver reflejada como te gustaría.

Ahora se pone a disposición EpiInfo versión 7, después de algunos otros intentos fallidos (EpiInfo2000, EpiData).

Hace falta algo que devuelva la autonomía al análisis de datos en epidemiología, que no sea muy costoso (mejor de acceso libre), que funcione en los entornos actuales, y que esté al alcance de la formación que se puede adquirir y que se puede ofrecer.
¿Tendrá éxito el EpiInfo v.7.?.

Soñar no cuesta nada. No olvidemos que "debajo de los adoquines está la playa" (Mayo del 68 dixit).

Tu también puedes vivir sin él

Según publicó la prensa hace unos días, la mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres podria superar en España a la de cáncer de mama dentro de unos años. En otros países, como en los Estados Unidos, esto ya ha sucedido.
En España las estadísticas oficiales de mortalidad, muestran, según datos de 2009, que el número de defunciones por cáncer de pulmón es la mitad que por cáncer de mama (ese año se registraron 3129 defunciones por neoplasias de pulmón frente a 6129 de mama). Pero la tendencia temporal de la mortalidad en mujeres, en el caso del tumor maligno de traquea, bronquios y pulmón, asusta sólo con verla, algo que puede hacerse consultando en el servidor de información epidemiológica sobre cáncer, Ariadna, gestionado por el Centro Nacional de Epidemiología.
Ello significa que, en el caso de las mujeres españolas, se está reproduciendo lo sucedido en otros países, y que, como ya se ha publicado, ha tenido su reflejo en nuestro país allí donde se han asentado comunidades procedentes de determinados países europeos.
La prevalencia de tabaquismo en mujeres en España se ha ido incrementando en los últimos años hasta el punto de que en el grupo de edad de 16 a 24 años se ha igualado a la de los hombres, según han publicado E. Regidor, JL. Gutíerrez-Fisac, MS. Ichaso y E. Fernández en Annals of Oncology .
El Día Internacional de la Mujer es un buen momento para recordar (y reivindicar) los logros en la emancipación de la mujer. Estaría bien que uno de ellos fuera el control del tabaquismo femenino. Y para ello es necesario que, también en este día, reflexionemos sobre las causas que lo originan, especialmente en las edades más jóvenes.
También es un buen día para recomendaros que visitéis el blog "Mi vida sin ti": "puedes vivir sin tabaco y el tabaco podrá vivir sin ti".

Imagen creada por FORMA www.forma-dg.com colaborando con la iniciativa Mi vida sin ti

¿Un ambiente desigual?

La revista The Lancet se hacía eco, hace muy poco, de la dimensión medioambiental de los determinantes sociales de la salud. Se refería al informe publicado recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) titulado "Environmental health inequalities in Europe. Assessment report", en el que se presenta la situación para el continente europeo de las desigualdades de salud ambientales.

El repaso que se presenta en el informe de la OMS abarca desde indicadores de la vivienda y sus condiciones, a otros referidos a lesiones y envenenamientos, y los propiamente medioambientales (ruido, acceso a zonas de esparcimiento,...).

En este interesante informe de la OMS, se subraya que las desigualdades sociodemográficas en la exposición a los riesgos ambientales existen en todos los sitios y no son nuevas. Estas desigualdades pueden estar relacionadas con factores como los ingresos económicos, el nivel educativo, el empleo, la edad, el género, la raza/etnicidad y localizaciones específicas. Muchas de las diferencias que se observan, particularmente cuando están ligadas a variables sociales o género, son además inequidades de salud, dado que son injustas, injustificadas y evitables.

En las conclusiones se destaca que es necesario seguir fortaleciendo la evidencia de las desigualdades de salud ambientales, dada la debilidad de alguno de los indicadores disponibles, y que una de las líneas de acción es reforzar la monitorización de estas desigualdades. También se aportan ejemplos de acciones a efectuar, estratificadas por grupos de países, en los que la opulenta (en algunos casos) Europa, debe centrarse para disminuir estas desigualdades: hacinamiento en la vivienda, incapacidad para mantener una temperatura adecuada en verano en los hogares, etc...

Pese a sus limitaciones, estos indicadores muestran que es posible disponer de información para la acción y permiten la actuación en los grupos poblacionales más vulnerables, lo que contribuiría, al menos, a disminuir la brecha de la desigualdad. ¿Será posible en una generación como proponía la Comisión sobre Determinantes de Salud de la OMS?.