domingo, 10 de mayo de 2020

Esto no es una opinión sobre covid-19

Durante estos últimos meses hemos oído decenas, centenares, miles, multitud de opiniones sobre la pandemia de COVID-19 y los asuntos relacionados con la misma. Así que lo primero que tratamos aquí de dejar claro desde el principio, ya en el título, es que esto no es una opinión sobre la misma. Pero sí que se trata de un texto personal y por tanto subjetivo. Sirva este párrafo como "disclaimer".

Hay que empezar diciendo que nadie ha acertado plenamente, ni los que dijeron que era algo más o menos como un catarro ni los que anunciaron una catástrofe ya en el mes de enero y, en ambos casos, con pocos o ningún argumento, sólo con evidencias anecdóticas. Es fácil decir que todo va a ir mal o que todo va a ir bien y no apoyarlo en ningún argumento válido. Puede ser que la situación sea una u otra y ya está, y eso otorgue la razón o la quite, pero eso no es acertar. Se llama azar.

¿Por qué no se actuó de otra manera a la luz de los datos que se tenían? Seguramente la actuación ha venido marcada por los análisis que se hicieron y ha sido también debida a la experiencia previa. No es el primer coronavirus que ha infectado con gravedad a la especie humana (los agentes causantes del SARS y del MERS también son coronavirus) y seguramente esa experiencia en su control y extensión hizo que se pensara que, aunque grave, podría ser controlado en su extensión (reconozco que quien esto escribe participaba de esa idea al principio), algo que venía avalado además por cómo se controló al principio. Pero el informe de la Comisión que la Organización Mundial de la Salud (OMS) envió a China (16-24 de febrero) ya indicaba que la COVID-19 no era como el SARS ni como la gripe. Otros han hecho hincapié en que la calidad y la lentitud de los datos proporcionados por China han impedido una actuación más precoz. Y pese a que se sabe que la primera reacción en aquel país fue la de no favorecer la difusión de la información, poco después si fue posible disponer de datos de lo que estaba sucediendo, hasta el punto de que muchos países han usado lo que se publicó entonces, y siguen usándolo. Y si se analiza ahora a la luz de los análisis detallados que se han hecho en otros países y de cómo se ha difundido la información en los mismos, la visión es posible que cambie. Así que, tal vez, sería conveniente no criminalizar a nadie. Tiempo habrá para ver qué se hizo, de qué se informó y cuándo y cómo se utilizó esa información.

La situación ha devenido muy compleja porque este virus no se ha comportado como otros coronavirus que se conocían. Ha sido diferente la transmisión a través de los asintomáticos o presintomáticos, la letalidad, la gravedad en determinadas personas más vulnerables debido a la concurrencia de otras patologías,  la coexistencia de cuadros clínicos de extrema severidad con cuadros clínicos muy leves, o la ausencia de respuesta de los fármacos antivirales disponibles.

También hay que destacar su afectación en la comunidad. En España, durante el mes de febrero, los casos que se fueron presentando lo hicieron en forma de brotes que pudieron ser seguidos, estudiando a todos los contactos y controlando la extensión, en un trabajo poco reconocido de las unidades de vigilancia en salud pública (hasta el punto de que ahora se habla de "rastreadores" como si fuera algo nuevo, nunca antes hecho). En un determinado momento, a principios de marzo, la situación cambió debido a la extensión de la transmisión comunitaria y al hecho de que comenzó o se incrementó la afectación de dos instituciones clave: los hospitales (que ya habían sido afectados en febrero en algunas localidades concretas) y las residencias de personas mayores, que concentraban a una alta proporción de población vulnerable. Este último aspecto resulta de capital importancia porque, según  parece, no se había dado en China en la misma magnitud, seguramente porque, debido a sus altos costes, se estima que en ese país hay menos personas ancianas en residencias que en Europa o Norteamérica, o al menos eso informaba el Financial Times en enero de 2020. Y, aunque el informe de la OMS de febrero mencionaba las instituciones cerradas, no era taxativo en el papel que pudieran estar jugando ya que decía que se requería más estudio. Hay que reconocer que nadie se centró en Europa, al comienzo, en resaltar este aspecto que ha resultado clave, sobre todo en la gravedad.

Se pueden seguir analizando otros aspectos, pero lo importante sería que se hiciera desde la argumentación y no desde la opinión. Ahora han surgido epidemiólogos de salón o de sillón, "COVID-influencers", tertulianos varios y todo tipo de opinadores que nos ilustran diariamente (o incluso con mayor frecuencia) sobre cualquier tipo de concepto epidémico o epidemiológico (sin distinguir siquiera la diferencia entre estos dos términos) y sobre cualquier cosa que tenga que ver con la pandemia. Por eso, esto no quiere ser una opinión. La situación es compleja, tiene muchas vertientes y es difícil de interpretar, incluso teniendo algún conocimiento, y científicamente contrastado, lo que no siempre es posible.

Pero, y tal como dice una frase de Fernando Aramburu (de su libro "Autoretrato sin mi"): "infinito es el número de las bifurcaciones, pero a la postre el trayecto solo es uno". Así que, pese a las diferentes interpretaciones, pese a los opinadores, el trayecto será solo uno.

Personaje interpretado por Jude Law en la película "Contagio"

sábado, 1 de febrero de 2020

Coronavirus: evidencias y eminencias

En las últimas horas hemos tenido la oportunidad de ver como un eminente (de eminencia) cirujano utilizaba el argumento de autoridad (su conocimiento de la situación en China porque tiene dos hijas adoptadas y el hecho de ser un conocido, y bien valorado, cirujano) para ilustrarnos acerca de la situación del coronavirus en el mundo (mundial, por supuesto), en lo que podríamos considerar un ejemplo de medicina basada en la "eminencia".

Al margen de que se pueda considerar que las autoridades chinas no han sido todo lo diligentes y transparentes que la situación requería en el comienzo de este nuevo caso de situación epidémica, es necesario recapitular, a raíz de esta, llamémosle, anécdota mediática, sobre la conveniencia de que la información fluya por los canales adecuados, de manera oportuna y apropiada y adaptada, porque la desconfianza es fácil de instalar y, a continuación viene la alarma y el miedo, algo que sí que es realmente contagioso.

Ayer también se recordaba en la prensa especializada, con declaraciones de José Martínez Olmos, que en la gestión de la pandemia de gripe de 2009 fue posible realizar una comunicación adecuada en una situación de crisis. Una de las cosas que se recordaba en ese artículo es que uno de los errores que se cometen con cierta frecuencia en las crisis sanitarias es que quien habla no sea un experto en la materia, matizando que existe un espacio para que hablen los responsables políticos y otro para los expertos. Y también se decía que otro error es que, a veces, se recurre más a preguntar a clínicos que a epidemiólogos, y es necesario saber que cada cual tiene un ámbito que domina y en el que se puede recurrir a su experiencia. No todos los médicos pueden saber de todo, por muy eminencia que sean en su campo. Y, es necesario recordar también que, en algunos casos, personas que no son médicos o médicas pueden ser expertas en la gestión de determinados aspectos de una crisis sanitaria.

Cuando en 2014 la situación creada por la enfermedad del virus ébola en África occidental generó una desconfianza tal en España que el hashtag #vamosamorirtodos sí que se hizo viral, ya tuvimos ocasión de escribir la entrada "Los mensajes en los tiempos del Ébola" y posteriormente, apenas un mes después, otra titulada "¿Os acordáis del Ébola?". En aquella ocasión, en solo 4 semanas, pasamos de "morirnos todos" a no acordarnos de que existía. Y tan lejos como el pasado mes de septiembre, volvíamos a escribir una entrada ("Comunicación en las crisis de salud pública: lecciones veraniegas") para poner de manifiesto la importancia de la comunicación en estas situaciones que, en ese caso, vino motivada por la crisis de la listeria.

Generar desconfianza, por bien intencionado que se sea (presuponiendo que exista esa buena intención en el mejor de los casos), solo puede causar confusión y hacer crecer los bulos (consultad los bulos que Maldita.es ha ido recogiendo, y rebatiendo, sobre la situación actual con el coronavirus) que en esta época de "fake news" se multiplican con rapidez ya que hay personas predispuestas a difundirlos sin corroborar su veracidad.

Hay una importante responsabilidad de las autoridades sanitarias para sacar adelante de manera adecuada, y con beneficio para la población, cualquier situación epidémica que pueda devenir en crisis, pero también existe esa responsabilidad en cualquier profesional de la salud en, al menos, no empeorarla, y en los medios de comunicación o en los divulgadores y comunicadores científicos para no caer en el espectáculo frente a la información seria, rigurosa y contrastada.

Por cierto, para quienes quieran seguir la información más reciente, la cuenta de Twitter @SaludPublicaES está manteniendo una actualización frecuente de las noticias contrastadas sobre el coronavirus y ha llegado a un acuerdo con Twitter para aparecer en las búsquedas que se realicen al respecto. Es un paso en la buena dirección. Menos medicina basada en la eminencia y más salud pública basada en la evidencia.




sábado, 25 de enero de 2020

A ver si va a ser que lo que no gusta es la salud pública

Se trata de una historia ya vivida, por desgracia. Siempre se dice que es una "reorganización" administrativa, que no se van a  perder puestos de trabajo, que era un "chiringuito", que solo los "enchufados" acceden a sus cursos, que no hay de qué preocuparse, y así....

Lo vivimos igual en la Comunitat Valenciana, primero con el "Institut Valencià d'Estudis en Salut Pública" (IVESP) y después con el Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP). Y los argumentos (casi) siempre son parecidos. Como lo estamos viendo ahora con la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).

Y, desde luego, no creo que sea casual que todas estas instituciones llevaran (o todavía lleven, como la EASP) el título "Salud Pública" en su nombre oficial.

Tras la "reorganización", en la Comunitat Valenciana, la entidad que sucedió al IVESP, llamada "Escuela Valenciana de Estudios en Salud" (EVES), ya sin "Pública" en su nombre, se convirtió, y ahí sigue, en una especie de academia o centro de enseñanza que sí, que organiza cursos, pero con enormes dificultades para ver un hilo conductor de los mismos, para transformar la situación, en realidad. Y la investigación en salud pública, que era el santo y seña del CSISP, se diluyó en la actual FISABIO.

Así que, tal vez sea la salud pública lo que no guste a determinadas formas de entender la gestión, o la política, o ambas cosas a la vez.

Rafa Cofiño lo ha explicado muy bien en la entrada "La desaparición de la salud pública" en su blog Salud Comunitaria. Así que poco podría añadir yo aquí que no se haya dicho ya al respecto.

Así que es momento, una vez más, por desgracia, de levantar la voz, el ánimo y la pluma de firmar para decir que no, que no se trata de "reorganizar" sino de desmantelar. Y que nada de lo que sucedió en el pasado ha tenido mejor continuación en el presente. Que la salud pública tiene futuro, porque ya tiene presente, más precario de lo que era, es verdad, pero que no nos lo arrebaten. Y al decir "nos" no me estoy refiriendo a profesionales, salubristas, academia y demás, sino a la población, a toda la población, que eso es lo que quiere decir "pública". No es casual que quieran quitarla del nombre.

Y si os animáis, porque tenéis ánimo, podéis firmar la carta abierta al Presidente de Andalucía o también la carta abierta al Consejero de Salud y Familias de la Junta de Andalucía, o la petición de change.org por la no extinción de la EASP. O todo a la vez, porque cuantos más seamos, más fuerte será la salud pública, o menos debilitada estará.

Y recordad:

«Cuando los nazis vinieron a buscar a los comunistas,
guardé silencio,
porque yo no era comunista.
Cuando encarcelaron a los socialdemócratas,
guardé silencio,
porque yo no era socialdemócrata.
Cuando vinieron a buscar a los sindicalistas,
no protesté,
porque yo no era sindicalista.
Cuando vinieron a por los judíos,
no pronuncié palabra,
porque yo no era judío.
Cuando finalmente vinieron a por mí,
no había nadie más que pudiera protestar.»



martes, 31 de diciembre de 2019

A disfrutar de las fiestas (si se puede, queridos yernos y nueras)

Las comidas y cenas de estos días navideños están llenas de alegrías, reencuentros y, también en ocasiones, de sinsabores. Los cuñados suelen ser los que pagan el pato como culpables de estos últimos, pero no se ha hablado tanto, al menos en España, de otros familiares.

Recientemente, un grupo de investigadores holandeses que trabajan sobre la microbiota intestinal, han publicado un trabajo titulado "The effect of having Christmas dinner with in-laws on gut microbiota compositionen el que nos vienen a decir que cenar con los suegros en Navidad (o en Nochevieja) y pasar con ellos una temporada en estas fechas no es tan inocente como se podría pensar.

Y es que su conclusión es que los suegros son un factor de riesgo potencial para la composición de la microbiota intestinal y, subsiguientemente, para la salud del huésped. Aunque, es cierto, que aclaran que necesitan un estudio controlado aleatorio más amplio para reproducir sus hallazgos.

Así que, ya sabéis, queridos yernos y queridas nueras, hay que pensárselo un poco antes de emprender el camino a casa de los suegros. Pero lo que sí que está claro es que la relación familiar, sana, voluntaria y dosificada, es buena para nietecillos, para abuelos y abuelas, y debería serlo también para yernos y nueras, siempre que no sea "obligatoria".

Disfrutad del comienzo del año y que estos sean unos felices 20.


domingo, 10 de noviembre de 2019

Y el muro todavía sigue cayendo

Hace ahora 5 años, escribimos una entrada titulada "Cayó el muro ¿cayó algo más?", en la que concluíamos que, en general, en Europa, a nivel subnacional (NUTS2: regiones; NUTS3: provincias o condados), se veía que en Alemania, 25 años después de la caída del muro y la reunificación (¿o la absorción?), al mirar los resultados de los indicadores de salud, éstos eran peores en la parte oriental de Alemania, la antigua República Democrática Alemana (RDA), que en la parte occidental, la antigua República Federal Alemana (que también es la actual).

Ahora, que se conmemoran los 30 años de esa efeméride, hemos querido volver a ver si algo había cambiado y vemos que, en algunos casos, hay indicadores que ya no muestran esa diferencia. Es interesante revisar el artículo titulado "Convergence between East and West Germany as Reflected in long-term cause-specific mortality trends" de Pavel Grigoriev y Markéta Pechholdova en el European Journal of Population.

Este artículo, bien documentado y en el que se resaltan aspectos metodológicos necesarios para comprender bien la comparación, remarca los aspectos de convergencia, indicando que el progreso alcanzado en Alemania del Este ha sido más rápido que en otros países poscomunistas, pero que la RDA tenía una mejor posición inicial que otros, con niveles de mortalidad más favorables.

En cualquier caso algunas diferencias persisten, ya que, de acuerdo a los datos del "Eurostat Regional Yearbook 2019" la diferencia en la media de edad es llamativa, en el sentido de que en el este de Alemania la población está más envejecida que en el oeste. Pero también es verdad que la diferencia fundamental se ve mucho más con respecto a Polonia o República Checa.

Las desigualdades en salud, como puede seguir viéndose, son ubicuas, enormes, graduales, crecientes, adaptativas e históricas (Benach y Montaner, 2005). Y no solo se producen entre los más pobres, aunque la pobreza es, en muchas ocasiones, relativa. 


http://ec.europa.eu/eurostat/statistical-atlas/gis/viewer/?config=RYB-2019.json&mids=BKGCNT,C02M05,CNTOVL&o=1,1,0.7&ch=POP,C02&center=52.04759,29.53496,3&lcis=C02M05&

viernes, 1 de noviembre de 2019

Lo que los muertos enseñan a los vivos

Todos tenemos alguien a quien recordar en el día de los difuntos, pero casi ninguno recordamos que los muertos siempre han enseñado a los vivos. "Mortui vivos docent", se puede leer en el frontispicio de muchas, o todas, las salas de disección donde los estudiantes de ciencias de la salud comenzaron a aprender anatomía, es decir: "los muertos enseñan a los vivos".

Y cuando llega este día de difuntos, y en estos días en los que, al fin, han sido noticia también las exhumaciones, encontramos algo apropiado en la prensa, donde los muertos enseñaron a los vivos la manera de proceder. Nos habla de "La epidemia que sacó a los muertos de las iglesias" que se refiere a la "peste de Pasajes" como el origen de la norma que, en España, prohibió los enterramientos en las iglesias en 1787. La investigación de la que parte la noticia fue presentada en el pasado congreso de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) en una mesa espontánea, coordinada por Adrián Hugo Aginagalde (@_AdrianHugo), y titulada "Epidemiología histórica de las enfermedades transmisibles, de la peste negra a la gripe rusa". Y es importante darnos cuenta de que la desigualdad ante la muerte, mencionada en ese trabajo ("afectó más a pobres que a ricos") se perpetúa tras ella, también en los enterramientos, en las iglesias o fuera de ellas, como ya cantaba María Dolores Pradera en "Primera, segunda y tercera" (de Humberto Galindo):

Pues ahí también hay distinciones
ni de muerto te escapas siquiera,
dividieron también los panteones
en primera, segunda y tercera


La iglesia católica prohibió en el Código de Derecho Canónico, de 1983, las inhumaciones dentro de los templos, y lo justificó, precisamente, en el intento de acabar con las desigualdades, pero quedaron fuera de la prohibición los terrenos adyacentes a las iglesias, casualmente muchas criptas.

Las formas de morir van cambiando con el tiempo, las causas de defunción también, como tuvimos ocasión de acreditar en "Treinta años de evolución de la mortalidad en la Comunitat Valenciana", pero la desigualdad que lleva a la muerte, y la que se produce después, permanece. Ya tuvimos ocasión de dejar constancia de ello en la entrada titulada: "Dime dónde vives: barrios y salud (reflexión desde el siglo XIX)"

Tumba del noble Lopo Fernandes Pacheco en la Sé de Lisboa

domingo, 1 de septiembre de 2019

Comunicación en las crisis de salud pública: lecciones veraniegas

Este verano será recordado, entre otras cosas, por ser el de la Listeria. Algo de lo que muchas personas no habían ni oído hablar hasta ahora y que, de pronto ha saltado a la conversación coloquial y, lo que es peor, a los bulos y rumores sin contrastar.

Y no, no vamos a hablar aquí de lo que es este microorganismo, ni de cómo ha evolucionado el brote, ni de su origen (información que se puede encontrar en la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, AESAN o en el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, CCAES, del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social)  ¿Y entonces, de qué se va a hablar? Pues de la comunicación y de cómo se traslada lo que se sabe, y lo que no, a la población y a los medios.

Tenemos ya en la historia "reciente" de este país una amplia experiencia en tratar situaciones de crisis en salud pública, y podemos empezar, por no irnos más atrás, por el síndrome tóxico (el aceite de colza), que fue uno de los ejemplos de mala comunicación por parte de las autoridades sanitarias (¿recuerda alguien lo del "bichito que si se cae de la mesa se mata" y el "problema importante, pero no grave"?). Y podríamos seguir por algunas otras crisis, o no tan crisis, pero en su aspecto comunicativo pueden seguirse a través de los sucesivos Informes Quiral. Y si algo hemos aprendido, es que tenemos suficiente capacidad técnica para hacer frente a estas crisis y que se había empezado a tener suficiente capacidad de comunicación de las mismas, algo que se aprendió (a trompazos) con motivo de la crisis del Ébola en 2014.

Una de esas cosas aprendidas es la decisión de quién informa, para lo que se necesita que sea una persona que tenga conocimientos técnicos suficientes ("expertisse") y autoridad. Ahora, en el caso de la Listeria, se focalizó en un médico de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, y la experiencia en el tratamiento de estas enfermedades la posee y contrastada, pero ha generado algunas controversias (ser un médico clínico y de hospital y no de la red de vigilancia epidemiológica, la discusión que se ha suscitado al hilo de las especialidades médicas). En cualquier caso su labor comunicadora puede considerarse acertada. Pero ya ha comenzado el discurso a otro nivel, y en ella se han implicado los responsables no técnicos y ahí la comunicación ya está empezando a desbarrar (mejor no hablamos del "nuevo relato en el combate de la listeria en España y en el mundo"). Eso, seguimos sin haberlo aprendido bien, porque se traslada incluso a crisis institucionales de competencias y, por supuesto, al ámbito del rifi-rafe político. Hay que recordar que ya en el informe Quiral de 2014 se decía que: "De la misma forma, quien ostenta un cargo de autoridad (Consejería, Ministerio o incluso Presidente del Gobierno, según la gravedad del caso), si no sabe dar respuestas expertas lo que genera es desconfianza y alarma".

Y sin finalizar el mes de agosto, saltaba una nueva alerta, esta por intoxicación alimentaria por toxina botulínica asociada al consumo de conserva de atún en aceite de girasol. La información de la AESAN hacía referencia a 4 afectados con consumo el día 9 de agosto y con confirmación de la presencia de la toxina el día 29 de agosto. La empresa de supermercados DIA, comercializadora del producto, retiró el producto de la comercialización el día 10 de agosto (según informa un comunicado de esta empresa). Y la conservera Frinsa, fabricante de la conserva, en su comunicado, indica que sólo ha afectado a una única lata, de un único lote y que los análisis del resto del lote han resultado satisfactorios.

Esta alerta no ha alcanzado la categoría de crisis, pero también permite algunas consideraciones, de las que se puede seguir aprendiendo. Ha resultado curioso como, por ejemplo, en algunos medios se ha denominado "botox" al causante de la contaminación, aunque luego se ha rectificado (siendo cierto que el botox es toxina botulínica, no es apropiado denominarla así en este caso). Un usuario de Twitter, @CharlieTorres, informaba de que la lata afectada es de 900 gr, pero en las noticias aparecían imágenes de latas mucho más pequeñas y además indica que le ha parecido que las informaciones de los medios eran excesivamente alarmistas.

La conclusión, después de este "agitado" mes de agosto (y eso que no hemos hablado de la crisis del minoxidil-omeprazol), es que todavía nos queda para avanzar en la comunicación de las crisis sanitarias y de salud pública y que se sigue requiriendo trabajar este aspecto y resaltar la importancia del mismo. Las crisis no aparecen todos los días, afortunadamente, pero siempre habrá alguna en el horizonte y los responsables políticos, por muy sanitarios que sean, deberían conocer esto, que todavía no se estudia de manera reglada en los curricula académicos (salvo excepciones). Y se debería trabajar más en contacto con los medios de comunicación, teniendo preparada, por parte de los técnicos de vigilancia, los que trabajan de verdad y bien esforzadamente en cada crisis, una información simple pero adecuada para poder facilitar rápidamente a los medios.

Terminamos con las diez premisas básicas acerca de la comunicación en una crisis, según Mónica Niño Romero, en su página Comunicación Activa
  1. Debe ser un portavoz autorizado.
  2. Debe haber una sola fuente oficial.
  3. Así nos adelantamos a otros testigos o fuentes secundarias.
  4. Escuchar y pensar antes de declarar.
  5. Responder siempre, no decir ‘sin comentarios’.
  6. No ver a los periodistas como enemigos, sino como aliados.
  7. Periodicidad, regularidad y cumplimiento de plazos a la hora de informar.
  8. Preservar la intimidad de las víctimas de lo ocurrido.
  9. Humanizar el incidente y sus consecuencias.
  10. Transmitir serenidad y seriedad con calma y con una voz tranquila.

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