domingo, 10 de noviembre de 2019

Y el muro todavía sigue cayendo

Hace ahora 5 años, escribimos una entrada titulada "Cayó el muro ¿cayó algo más?", en la que concluíamos que, en general, en Europa, a nivel subnacional (NUTS2: regiones; NUTS3: provincias o condados), se veía que en Alemania, 25 años después de la caída del muro y la reunificación (¿o la absorción?), al mirar los resultados de los indicadores de salud, éstos eran peores en la parte oriental de Alemania, la antigua República Democrática Alemana (RDA), que en la parte occidental, la antigua República Federal Alemana (que también es la actual).

Ahora, que se conmemoran los 30 años de esa efeméride, hemos querido volver a ver si algo había cambiado y vemos que, en algunos casos, hay indicadores que ya no muestran esa diferencia. Es interesante revisar el artículo titulado "Convergence between East and West Germany as Reflected in long-term cause-specific mortality trends" de Pavel Grigoriev y Markéta Pechholdova en el European Journal of Population.

Este artículo, bien documentado y en el que se resaltan aspectos metodológicos necesarios para comprender bien la comparación, remarca los aspectos de convergencia, indicando que el progreso alcanzado en Alemania del Este ha sido más rápido que en otros países poscomunistas, pero que la RDA tenía una mejor posición inicial que otros, con niveles de mortalidad más favorables.

En cualquier caso algunas diferencias persisten, ya que, de acuerdo a los datos del "Eurostat Regional Yearbook 2019" la diferencia en la media de edad es llamativa, en el sentido de que en el este de Alemania la población está más envejecida que en el oeste. Pero también es verdad que la diferencia fundamental se ve mucho más con respecto a Polonia o República Checa.

Las desigualdades en salud, como puede seguir viéndose, son ubicuas, enormes, graduales, crecientes, adaptativas e históricas (Benach y Montaner, 2005). Y no solo se producen entre los más pobres, aunque la pobreza es, en muchas ocasiones, relativa. 


http://ec.europa.eu/eurostat/statistical-atlas/gis/viewer/?config=RYB-2019.json&mids=BKGCNT,C02M05,CNTOVL&o=1,1,0.7&ch=POP,C02&center=52.04759,29.53496,3&lcis=C02M05&

viernes, 1 de noviembre de 2019

Lo que los muertos enseñan a los vivos

Todos tenemos alguien a quien recordar en el día de los difuntos, pero casi ninguno recordamos que los muertos siempre han enseñado a los vivos. "Mortui vivos docent", se puede leer en el frontispicio de muchas, o todas, las salas de disección donde los estudiantes de ciencias de la salud comenzaron a aprender anatomía, es decir: "los muertos enseñan a los vivos".

Y cuando llega este día de difuntos, y en estos días en los que, al fin, han sido noticia también las exhumaciones, encontramos algo apropiado en la prensa, donde los muertos enseñaron a los vivos la manera de proceder. Nos habla de "La epidemia que sacó a los muertos de las iglesias" que se refiere a la "peste de Pasajes" como el origen de la norma que, en España, prohibió los enterramientos en las iglesias en 1787. La investigación de la que parte la noticia fue presentada en el pasado congreso de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) en una mesa espontánea, coordinada por Adrián Hugo Aginagalde (@_AdrianHugo), y titulada "Epidemiología histórica de las enfermedades transmisibles, de la peste negra a la gripe rusa". Y es importante darnos cuenta de que la desigualdad ante la muerte, mencionada en ese trabajo ("afectó más a pobres que a ricos") se perpetúa tras ella, también en los enterramientos, en las iglesias o fuera de ellas, como ya cantaba María Dolores Pradera en "Primera, segunda y tercera" (de Humberto Galindo):

Pues ahí también hay distinciones
ni de muerto te escapas siquiera,
dividieron también los panteones
en primera, segunda y tercera


La iglesia católica prohibió en el Código de Derecho Canónico, de 1983, las inhumaciones dentro de los templos, y lo justificó, precisamente, en el intento de acabar con las desigualdades, pero quedaron fuera de la prohibición los terrenos adyacentes a las iglesias, casualmente muchas criptas.

Las formas de morir van cambiando con el tiempo, las causas de defunción también, como tuvimos ocasión de acreditar en "Treinta años de evolución de la mortalidad en la Comunitat Valenciana", pero la desigualdad que lleva a la muerte, y la que se produce después, permanece. Ya tuvimos ocasión de dejar constancia de ello en la entrada titulada: "Dime dónde vives: barrios y salud (reflexión desde el siglo XIX)"

Tumba del noble Lopo Fernandes Pacheco en la Sé de Lisboa

domingo, 1 de septiembre de 2019

Comunicación en las crisis de salud pública: lecciones veraniegas

Este verano será recordado, entre otras cosas, por ser el de la Listeria. Algo de lo que muchas personas no habían ni oído hablar hasta ahora y que, de pronto ha saltado a la conversación coloquial y, lo que es peor, a los bulos y rumores sin contrastar.

Y no, no vamos a hablar aquí de lo que es este microorganismo, ni de cómo ha evolucionado el brote, ni de su origen (información que se puede encontrar en la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, AESAN o en el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, CCAES, del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social)  ¿Y entonces, de qué se va a hablar? Pues de la comunicación y de cómo se traslada lo que se sabe, y lo que no, a la población y a los medios.

Tenemos ya en la historia "reciente" de este país una amplia experiencia en tratar situaciones de crisis en salud pública, y podemos empezar, por no irnos más atrás, por el síndrome tóxico (el aceite de colza), que fue uno de los ejemplos de mala comunicación por parte de las autoridades sanitarias (¿recuerda alguien lo del "bichito que si se cae de la mesa se mata" y el "problema importante, pero no grave"?). Y podríamos seguir por algunas otras crisis, o no tan crisis, pero en su aspecto comunicativo pueden seguirse a través de los sucesivos Informes Quiral. Y si algo hemos aprendido, es que tenemos suficiente capacidad técnica para hacer frente a estas crisis y que se había empezado a tener suficiente capacidad de comunicación de las mismas, algo que se aprendió (a trompazos) con motivo de la crisis del Ébola en 2014.

Una de esas cosas aprendidas es la decisión de quién informa, para lo que se necesita que sea una persona que tenga conocimientos técnicos suficientes ("expertisse") y autoridad. Ahora, en el caso de la Listeria, se focalizó en un médico de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, y la experiencia en el tratamiento de estas enfermedades la posee y contrastada, pero ha generado algunas controversias (ser un médico clínico y de hospital y no de la red de vigilancia epidemiológica, la discusión que se ha suscitado al hilo de las especialidades médicas). En cualquier caso su labor comunicadora puede considerarse acertada. Pero ya ha comenzado el discurso a otro nivel, y en ella se han implicado los responsables no técnicos y ahí la comunicación ya está empezando a desbarrar (mejor no hablamos del "nuevo relato en el combate de la listeria en España y en el mundo"). Eso, seguimos sin haberlo aprendido bien, porque se traslada incluso a crisis institucionales de competencias y, por supuesto, al ámbito del rifi-rafe político. Hay que recordar que ya en el informe Quiral de 2014 se decía que: "De la misma forma, quien ostenta un cargo de autoridad (Consejería, Ministerio o incluso Presidente del Gobierno, según la gravedad del caso), si no sabe dar respuestas expertas lo que genera es desconfianza y alarma".

Y sin finalizar el mes de agosto, saltaba una nueva alerta, esta por intoxicación alimentaria por toxina botulínica asociada al consumo de conserva de atún en aceite de girasol. La información de la AESAN hacía referencia a 4 afectados con consumo el día 9 de agosto y con confirmación de la presencia de la toxina el día 29 de agosto. La empresa de supermercados DIA, comercializadora del producto, retiró el producto de la comercialización el día 10 de agosto (según informa un comunicado de esta empresa). Y la conservera Frinsa, fabricante de la conserva, en su comunicado, indica que sólo ha afectado a una única lata, de un único lote y que los análisis del resto del lote han resultado satisfactorios.

Esta alerta no ha alcanzado la categoría de crisis, pero también permite algunas consideraciones, de las que se puede seguir aprendiendo. Ha resultado curioso como, por ejemplo, en algunos medios se ha denominado "botox" al causante de la contaminación, aunque luego se ha rectificado (siendo cierto que el botox es toxina botulínica, no es apropiado denominarla así en este caso). Un usuario de Twitter, @CharlieTorres, informaba de que la lata afectada es de 900 gr, pero en las noticias aparecían imágenes de latas mucho más pequeñas y además indica que le ha parecido que las informaciones de los medios eran excesivamente alarmistas.

La conclusión, después de este "agitado" mes de agosto (y eso que no hemos hablado de la crisis del minoxidil-omeprazol), es que todavía nos queda para avanzar en la comunicación de las crisis sanitarias y de salud pública y que se sigue requiriendo trabajar este aspecto y resaltar la importancia del mismo. Las crisis no aparecen todos los días, afortunadamente, pero siempre habrá alguna en el horizonte y los responsables políticos, por muy sanitarios que sean, deberían conocer esto, que todavía no se estudia de manera reglada en los curricula académicos (salvo excepciones). Y se debería trabajar más en contacto con los medios de comunicación, teniendo preparada, por parte de los técnicos de vigilancia, los que trabajan de verdad y bien esforzadamente en cada crisis, una información simple pero adecuada para poder facilitar rápidamente a los medios.

Terminamos con las diez premisas básicas acerca de la comunicación en una crisis, según Mónica Niño Romero, en su página Comunicación Activa
  1. Debe ser un portavoz autorizado.
  2. Debe haber una sola fuente oficial.
  3. Así nos adelantamos a otros testigos o fuentes secundarias.
  4. Escuchar y pensar antes de declarar.
  5. Responder siempre, no decir ‘sin comentarios’.
  6. No ver a los periodistas como enemigos, sino como aliados.
  7. Periodicidad, regularidad y cumplimiento de plazos a la hora de informar.
  8. Preservar la intimidad de las víctimas de lo ocurrido.
  9. Humanizar el incidente y sus consecuencias.
  10. Transmitir serenidad y seriedad con calma y con una voz tranquila.

lunes, 12 de agosto de 2019

¿Qué crees qué es la epidemiología? Ocho años ya en esto

Casi todos los años celebramos, tal día como hoy, el aniversario del blog recordando nuestra primera entrada, El futuro de la epidemiología, una que fue corta e inaugural. En este octavo "cumpleblog" volvemos nuevamente al inicio y a preguntarnos ¿qué es la epidemiología?

Eso es lo que han hecho los autores del artículo What is epidemiology? Changing definitions of epidemiology 1978-2017 (Frérot M, Lefebvre A, Aho S, Callier P, Astruc K, Aho Glélé LS (2018). PLoS ONE 13(12): e0208442). En él vuelven sobre el artículo de Lilienfeld de 1978 (Lilienfeld DE. Definitions of epidemiology. Am J Epidemiol. 1978; 107(2):87–90), en el que ya trataba de encontrar la definición apropiada de lo que es la epidemiología. 

Estos autores han encontrado ahora 102 definiciones de epidemiología, en el período entre 1978 y 2017, buscando sólo en idioma inglés. En ellas pudieron identificar 20 términos y conceptos relacionados con la epidemiología. La mayoría de ellos ya se usaban en las definiciones que analizó Lilienfeld en 1978. Cinco términos estuvieron presentes en más del 50% de las definiciones del período 1978-2017: "población", "estudio", "enfermedad", "salud" y "distribución". Los autores destacan que se han fortalecido los términos "control" y "salud" mientras que el concepto de "enfermedad" se encontró con menos frecuencia. Los conceptos "enfermedades infecciosas" y "fenómeno de masas" ya no se utilizan en las definiciones que aparecieron entre 1978 y 2017. También les llama la atención que esta evolución de las definiciones está ausente de los libros de epidemiología.

Así que, ya sabéis, seguimos sin tener una definición "canónica", pero ya sabemos que debería contener, para el momento actual del conocimiento de la disciplina.

Mientras tanto, deberíamos seguir pidiéndole al Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española que cambie su ya muy anticuada definición de lo que es epidemiología, ya que allí sigue figurando: "tratado de las epidemias".

Y, si no, os recomendamos que reviséis las muy ingeniosas camisetas con mensaje epidemiológico que nos ofrece el mercado. No serán canónicas, pero son divertidas.



miércoles, 31 de julio de 2019

Sanidad, competencias y marías

Hoy justo se cumple un año desde la entrada en vigor del Real Decreto Ley 7/2018 de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Y hoy también algunas organizaciones se han manifestado a las puertas del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social para reclamar que se vaya más allá y nadie se quede atrás de la universalización y no hayan casos de exclusión (véase Un año de la "recuperación de la sanidad universal": las organizaciones documentan 1.358 casos de exclusión).

Y todo esto ocurre una semana después de que hayamos asistido a una negociación, casi (o sin casi) en directo, sobre puestos gubernamentales en los que el citado Ministerio era una de las ofertas que fue rechazada en primera instancia, luego aceptada, más tarde negada como "moneda de cambio", en fin..... Pero lo que más ha indignado, amén de otras cosas, ha sido la calificación como Ministerio vacío de competencias y escaso valor y adjetivándolo de "maría" (tal vez sea necesario explicar en algunos ámbitos o territorios lo que son las "marías": según la 4ª acepción del diccionario de la lengua española, una "maría" es "una asignatura que no requiere esfuerzo por parte del alumno para ser aprobada", es decir una asignatura "fácil" y por extensión, aquello para lo que no merece la pena esforzarse, ni da lucimiento).

Pues bien, como puede verse por lo de hace un año y por lo de hoy, no todo el mundo considera una "maría" a ese Ministerio que afecta a la vida de todos los españoles. Algunos han escrito, de manera sobresaliente, "10 cosas que hacer con un ministerio que no sirve para nada", a lo que solo podemos añadir lo que escribimos hace ahora casi 14 meses en la entrada "9 para mejorar la salud" en la que nos hacíamos eco de las peticiones de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) al entonces nuevo gobierno.

Negóciese lo que se quiera (y se sepa y se pueda), pero no se juegue con algo que condiciona las políticas de salud, que puede servir para mucho más de lo que sirve y que siempre está necesitado de un buen timón y de personas que sepan maniobrar y llegar a consensos con todas las comunidades autónomas (por cierto, añádase lo de reformar el funcionamiento del Consejo Interterritorial del SNS como otra cosa necesaria).

Y dejemos las "marías" para mojarlas en el café con leche.

  

domingo, 21 de julio de 2019

Ébola en Congo: hacen falta recursos

El 17 de julio pasado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de enfermedad por virus ébola (EVD, en sus siglas en inglés) en la República Democrática de Congo como una emergencia de salud pública de importancia internacional.

Y esto ¿qué significa? Según el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) de 2005 una emergencia de salud pública de importancia internacional es un evento extraordinario que se ha determinado que constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y podría exigir una respuesta internacional coordinada. Según el RSI, esta definición implica que la situación es:
  • grave, súbita, inusual o inesperada
  • tiene implicaciones para la salud pública que van más allá del Estado afectado y
  • puede necesitar una acción internacional inmediata.
El informe en que se basa esta declaración, titulado "Statement on the meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee for Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo on 17 July 2019está accesible en la página de la OMS, y en él se revisa la situación actual del brote, especificando que el riesgo permanece muy alto a nivel local y regional pero es todavía bajo a nivel global, y que la intensidad de la situación epidemiológica es fluctuante con alrededor de 80 casos nuevos registrados semanalmente. Y también dice que, a pesar de las recomendaciones previas de incrementar los recursos, la comunidad internacional  no ha contribuido suficientemente.

Desde el punto de vista europeo, además del llamamiento de la OMS al incremento de recursos, es interesante resaltar que este informe establece, para todos los Estados fuera de la región afectada, las siguientes recomendaciones:
  • Ningún país debería cerrar fronteras o establecer restricciones de viaje o comerciales.
  • Las autoridades nacionales deberían trabajar con las líneas aéreas y otras empresas de turismo y viaje para asegurarse de que nadie excede las recomendaciones de la OMS respecto al tráfico internacional. 
  • No se consideran necesarias medidas de cribado en aeropuertos y en otros puertos de entrada fuera de la región afectada. 
Algún medio de comunicación ha publicado interesantes y didácticas explicaciones acerca del ébola, como por ejemplo el diario "El País" con sus "Claves de la epidemia del ébola en Congo, la segunda peor de la historia". En este artículo se mencionan las peculiaridades del contexto de esta epidemia, como que el brote se produce en una zona caracterizada por la violencia, las infraestructuras inexistentes, de difícil acceso, la desconfianza de la población local hacia la actuación de las organizaciones internacionales (hablando incluso de estrategia oculta detrás de los equipos de salud), o la propia negación de la existencia de la enfermedad lo que dificulta la protección ante la misma.

En la misma línea, "La Vanguardia" publicó "¿Por qué el ébola se convierte ahora en emergencia sanitaria internacional?", de donde se puede extraer la frase pronunciada por Luis Encinas, de Médicos Sin Fronteras: "Llevan años viviendo en una gran inseguridad y ven cómo su problema no es el ébola, sino morir de parto porque no puede llegar una ambulancia, o de malaria porque la atención sanitaria es inaccesible con ingresos de un dólar al día". 

Ya nos hicimos eco de esto en la entrada "No somos el objetivo. Nadie puede ser el objetivo". Y todo ello nos ha hecho recordar, una vez más, a Milton Terris y las causas del cólera en la India, y que ya citamos anteriormente en este blog, en la entrada "A perro flaco...":

"Es bien conocido que las causas del cólera en la India se remontan a varios siglos de su historia: la invasión británica y la destrucción de una industria textil que un día fue floreciente, la persistencia de sistemas arcaicos de propiedad de la tierra, de métodos de labranza, del sistema de castas, de la increíble pobreza, hambre y hacinamiento que padece la población; la consecuente incapacidad para financiar el desarrollo de suministros de agua potable y drenaje y por último, casi incidentalmente, la presencia del vibrión del cólera.

Esperemos que no se vuelva a producir la situación del brote de EVD de África occidental de hace unos años, y esperemos también que, si se produjera el peor de los casos, en España, y en otros países desarrollados, la reacción de la administración, la profesional y la de la población, tengan en cuenta la experiencia acumulada y se esté a la altura de las circunstancias. Pero, lo mejor es actuar ahora. Y como pide la OMS, actuar aportando recursos para los países africanos que, en este momento, lo necesitan.


sábado, 1 de junio de 2019

Cómo quemarse menos

Esta mañana me he encontrado con un conocido que hace tiempo que no veía. La conversación ha derivado a la situación que tiene en su casa desde que se han convertido en "generación sandwich": anciana con fractura conviviendo con ellos e hija que aparece de vez en cuando para ser "atendida" por sus padres. Me decía que quien se estaba encargando de casi todo era su mujer y que estaba bastante cansada de la situación. Esto no es infrecuente, mujeres cuidadoras, sufridas y sufridoras, que van acumulando cansancio e incrementando el riesgo para su propia salud, hasta el punto de sobrecargarse y llegar al síndrome del cuidador quemado (cuidadora en la mayoría de los casos), mientras que los hombres participan menos, o casi nada, en el cuidado. Hace ya algunos años escribíamos en "Cuidar se sigue escribiendo en femenino" que "La desigualdad en el cuidado sigue existiendo y tiene un alto impacto sobre la salud de las cuidadoras. Es hora de ir cambiando esta situación".

Un reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria nos aporta algunas claves para disminuir la sobrecarga percibida por las personas cuidadoras. Se titula "Sobrecarga, empatía y resiliencia en cuidadores de personas dependientes" y lo firman Yolanda Navarro-Abal, María José López-López, José Antonio Climent-Rodríguez y Juan Gómez-Salgado.

Los resultados obtenidos en éste artículo muestran que en las personas cuidadoras que están integradas en asociaciones la sobrecarga percibida es menor, y tienen un menor riesgo de desarrollo de síndrome de desgaste por empatía.

Hay que destacar que, en este estudio, según cuentan los autores, el perfil sociodemográfico en la muestra estudiada era el siguiente: "el 81,93% eran mujeres, situándose mayoritariamente (64,51%) en un rango de 45 a 60 años de edad; el 66,95% estaban casadas o conviviendo en pareja; el 51,28% tenía un nivel de estudios primarios; el 22,43% eran amas de casa; y el 71,34% convivían en el mismo domicilio que su familiar, siendo el parentesco más frecuente el de padre/madre y esposa (81,30%). En cuanto al tiempo de dedicación a los cuidados, invertían una media semanal de 45,84 horas, llevando de media 4,75 años con dedicación a los cuidados. La franja de edad mayoritaria de la persona cuidada se encontraba entre los 70 y los 90 años (74,54%)". Cuidar, como se puede ver, se sigue escribiendo en femenino y, además, no es cosa de jóvenes.

Y que, en cuanto a la sobrecarga, un 22,4% presentaban sobrecarga leve y un 16,8% intensa, observando que a mayor nivel de sobrecarga, menor era la capacidad de resiliencia. Las diferencias observadas indican que el grupo de quienes no pertenecían a ninguna asociación, comparado con las que sí pertenecían, presentaban mayor sobrecarga, ya fuera leve (37,2% frente a 16%) o intensa (27,9% frente a 12%).

En el artículo se atribuyen estos resultados al hecho de que las asociaciones pueden ejercer un efecto de ayuda a las personas cuidadoras para desarrollar estrategias de afrontamiento más adaptativas que disminuyan la experiencia emocional negativa.

Dice un proverbio africano que si quieres ir rápido es mejor ir sólo, pero que si quieres llegar lejos lo mejor es ir acompañado. Cuidar es un camino largo y requiere compañía, no solo para la persona que necesita y recibe los cuidados, sino también para la persona que cuida. Y qué mejor compañía que la de alguien que conoce, por experiencia, los problemas del cuidado. El asociacionismo es siempre difícil y no exento de problemas, pero también aporta soluciones en el ámbito social y sanitario. No se nos olvide. 



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