¿Juega el cáncer a los dados?

Hace unas semanas los medios de comunicación se hicieron eco de los resultados de un artículo publicado en la muy prestigiosa revista "Science" ("Stem cell divisions, somatic mutations, cancer etiology, and cancer prevention") del que son autores Cristian Tomasetti, Lu Li y Bert Vogelstein. La mayoría de los medios, como se ve en los siguientes ejemplos, titularon sus noticias juntando tres palabras: cáncer, azar y causa:

-La principal causa del cáncer: el azar ("El País")

-Descubren una nueva fuente del origen del cáncer: el azar ("El Mundo")

-Un estudio sitúa al azar como principal causa del cáncer ("Huffingtonpost")

-El azar principal causa del cáncer ("Muy Interesante")

La lectura de estos reportajes, aunque con algunos matices, nos sitúa en la posición de que poco se puede hacer, pues parece que la partida ya se ha jugado y el hecho de ganar o perder en esta "lotería" no tiene nada que ver con lo que hagamos: es el "destino", la "predestinación" (azarosa, eso sí),...

Hace ya dos años se vivió un episodio similar a raíz de otro artículo de los mismos autores, y ya entonces se cuestionó esta impresión (véase "Las cartas del cáncer no están echadas") . En esta ocasión, también se han cuestionado alguna de estas afirmaciones y por ello recomendamos la lectura de "Reports that cancer is 'mainly bad luck' make a complicated story a bit too simple" del blog científico de "Cancer Research UK".

Creemos interesante remarcar que, en esta partida, los dados no están siempre echados ya y, para poder verlo de una manera más gráfica, es conveniente echarle una ojeada a las estadísticas de los cánceres prevenibles (también de "Cancer Research UK").

Como decía ya Óscar Fernández-Capetillo, del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), hace ya dos años: "En cualquier caso, desde que nacemos, nos guste o no, todo el mundo estamos tirando dardos. Sin embargo, lo que hacemos con nuestras vidas, por ejemplo fumar, influye en la cadencia a la que los tiramos. Evidentemente, al final es cuestión de suerte, pero es fácil imaginar que aquel que tira 100 dardos por minuto acertará antes que aquel que tira seis".

Buena y mala ciencia

Navegando por ahí puede encontrarse esta infografía, una "Guía Rápida para Detectar la Mala Ciencia".

El original puede consultarse en Naukas y, a su vez, ha sido tomado de la infografía original en inglés (que puede verse en Compound Interest).

Quienes trabajan en epidemiología también pueden sacar provechosos consejos de esta guía, aunque esté más dirigida a los estudios de intervención que a los observacionales. Puede que encuentren particularmente interesante la parte referida a "correlación y causalidad" y el divertido ejemplo que ponen.

Detectives y epidemiólog@s

Esta mañana leyendo el periódico "El País" ha habido una noticia que ha acaparado mi atención, entreteniéndome en su lectura. Se titulaba "El detective de la talidomida" y narra la historia del descubrimiento de la talidomida como causa de malformaciones congénitas según el relato de un médico nacido en Madrid, aunque de origen y nombre alemán, Claus Knapp (el periódico escribe así su nombre: con "C" y no con "K").

En los comentarios a la noticia, en la versión digital del diario, ha habido una cierta controversia acerca de su participación en ese descubrimiento ya que, hasta ahora, casi siempre se ha citado a un médico australiano, William McBride, como el primero que dio la voz de alarma acerca del papel de la talidomida como teratógeno a través de una muy breve carta al director publicada en The Lancet en diciembre de 1961 (McBride WG. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961; ii: 1358) (véase el texto de esta carta al final de esta entrada), pero lo cierto es que los primeros artículos científicos fueron publicados por W. Lenz y K. Knapp (incluso uno de ellos en español):

- Lenz W, Knapp K. [Thalidomide embryopathy]. Dtsch Med Wochenschr. 1962;87:1232-42. (Publicado en alemán).

- Lenz W, Knapp K.  Thalidomide embryopathy. Arch Environ Health. 1962;5:100-5.

- Knapp K, Lenz W. [Embryopathy due to thalidomide]. Rev Esp Pediatr. 1963;19:39-45. (Publicado en español) .

- Knapp K, Lenz W.  [Studies on Thalidomide as a cause of congenital malformations]. Methods Inf Med. 1963;2(2):49-51. (Publicado en alemán).

 

Al margen de las polémicas (aunque es cierto que se silencia la participación de Knapp habitualmente: véase por ejemplo la reseña histórica de la talidomida escrita por el propio Lenz en la página de la asociación canadiense de afectados), lo que más me ha interesado de la noticia es que Lenz y Knapp (o al revés) hicieron un trabajo que cae dentro de las competencias profesionales de la epidemiología y, al parecer, sin formación para ello. La narración de Knapp cita como lo más cercano el hecho de que “Durante la II Guerra Mundial, Lenz había estado prisionero en Inglaterra. Allí, en un campo, los presos se daban clases unos a otros. Y él las recibió de estadística. Eso nos permitió estructurar todos los datos”.

 

Es habitual que cualquier profesional sanitario se considere con la formación suficiente, aunque no la tenga, para emprender un estudio epidemiológico de esta naturaleza. Tanto hace cincuenta años como en la actualidad. En este caso el esfuerzo, hay que decir que amateur, de estos dos médicos se vio coronado por el éxito e identificaron la causa, pero no quiero ni pensar qué hubiera sucedido si no lo hubieran alcanzado (en términos de vidas humanas, dolor y sufrimiento). Creo que es un buen momento para reivindicar el papel de la epidemiología, del método epidemiológico y de la propia profesión (sin corporativismos) en la realización de este tipo de estudios.

 

Lo que sí que debe ser citado como un hito de la vigilancia es el aviso lanzado por McBride a través de The Lancet, aunque allí no se diga si también avisó a las autoridades sanitarias.

 

Imagen tomada de: http://www.chm.bris.ac.uk/motm/thalidomide/start.HTML

 

Texto de la carta al director publicada por W. McBride en The Lancet el 16 de diciembre de 1961

 

THALIDOMIDE AND CONGENITAL ABNORMALITIES

 

SIR,—Congenital abnormalities are present in approximately

15% of babies. In recent months I have observed

that the incidence of multiple severe abnormalities in

babies delivered of women who were given the drug thalidomide

(‘Distaval’) during pregnancy, as an anti-emetic or

as a sedative, to be almost 20%.

These abnormalities are present in structures developed

from mesenchyme—i.e., the bones and musculature

of the gut. Bony development seems to be affected in a

very striking manner, resulting in polydactyly, syndactyly,

and failure of development of long bones (abnormally short

femora and radii).

Have any of your readers seen similar abnormalities in

babies delivered of women who have taken this drug during

pregnancy?

Hurstville, New South Wales.

W. G. MCBRIDE.

La muerte es una vida vivida

El título de esta entrada lo tomamos prestado de Jorge Luis Borges: "La muerte es una vida vivida. La vida es una muerte que viene". De esa forma, nos decía el escritor argentino que tal y como vivimos, morimos. Y eso podemos verlo reflejado en un trabajo, de proporciones colosales, publicado hace poco en The Lancet: "Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010".

En este artículo, se ha efectuado un análisis de la mortalidad global en el mundo, utilizando una gran variedad de métodos para disponer de esta estimación mundial. El artículo aparece firmado por un muy amplio número de autores, de un variado número de países, y liderado desde el "Institute for Health Metrics and Evaluation" (IHME), y por ello, también pueden consultarse los interesantísimos gráficos elaborados en la página del IHME específica para este trabajo. 

El artículo es muy denso, en métodos y en resultados, y no es posible reseñar aquí todos, pero resulta de especial interés ver cómo ha sido la evolución de determinadas causas de muerte entre 1990 y 2010. En el trabajo se presentan, en la tabla 2, el número de muertes globales para todas las edades, y las tasas estandarizadas por edad (por 100.000 habitantes) con su intervalo de confianza (95%) y el porcentaje de cambio entre 1990 y 2010.
Y es ahí donde podemos ver que morimos según como vivimos (o como nos dejan vivir), porque se aprecia que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (ambos sexos) han aumentado en la diabetes, las enfermedades crónicas renales, los accidentes de tráfico, y, sobre todo, en las muertes debidas a las fuerzas de la naturaleza y en la enfermedad de Alzheimer. Resulta tremendo comprobar que los autores mencionan que el incremento (¡del 336%!) en los fallecimientos debidos a catástrofes es sobre todo causado por el terremoto de Haití del 12 de enero de 2010 (ayer se cumplieron tres años). Y también que se habla de "epidemia global de accidentes de tráfico", con 1.329.000 fallecidos por esta causa, y centrada principalmente en el este y sur de Asia, y en Africa subsahariana.

Si, como decía Borges, la muerte es una vida vivida, todo el mundo debería tener al menos una oportunidad de vivirla. La lucha es tremenda, y en ocasiones exitosa, contra determinadas causas de muerte (las tasas estandarizadas de mortalidad de muchas de las enfermedades transmisibles han descendido; las del cáncer, salvo en determinadas localizaciones, también) pero, en otros casos, no se avanza. ¿Y si se se consiguiera tener éxito también en la lucha contra las causas de las causas?.

Nota: el artículo de “The Lancet” es de acceso libre, pero para poder acceder hay que registrarse (registro gratuito) en la revista.

¿Morimos igual?

No morimos hoy de lo mismo que se moría hace años. Las principales causas de mortalidad van cambiando. Recientemente la revista New England Journal of Medicine (NEJM) publicaba unos gráficos interactivos de mortalidad, bajo el título "The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine". Están referidos a los datos de Estados Unidos, y de ellos se ha hecho eco también el diario "The Washington Post": "How we die (in one chart)"

En este trabajo se puede ver, de una manera gráfica y asequible, la transición en las causas de mortalidad en EE.UU. en los últimos 200 años. Es curioso observar cómo hace 100 años se preveían que serían los cambios en las formas de enfermar y morir. Así, el artículo del NEJM, cita una referencia de 1912 en la que se decía textualmente: "Tal vez en 1993, cuando todas las enfermedades prevenibles hayan sido erradicadas, cuando la natualeza y la cura del cáncer haya sido descubierta, y cuando la eugenesia haya sustituido a la evolución en la eliminación de los no adaptados, nuestros sucesores mirarán atrás a estas páginas con incluso un mayor grado de superioridad"
Ahora sabemos que ni en 1993, ni después, se ha producido eso. Es más, el propio artículo del NEJM,  hace hincapié en el papel de las desigualdades de salud en todo este periodo, e incluye una frase muy significativa: "las variaciones genéticas no explican por qué las tasas de mortalidad se duplican cuando se cruza el puerto de Boston desde Back Bay a Charleston o se camina desde la Quinta Avenida hasta Harlem en Manhatan". 

En España un trabajo similar fue realizado por Francisco Viciana y en el muy interesante capítulo titulado "La transición epidemiológica: el cambio del patrón de la mortalidad"  se presentan datos de esta transición en España y Andalucía, con unas muy sugerentes explicaciones (el trabajo completo puede ser consultado aquí). No está en forma de gráficos interactivos, pero las conclusiones son también interesantes (y nos tocan más de cerca).

Morir "de" y morir "con"

En el European Journal of Public Health acaba de publicarse un  artículo titulado "Mortality from diabetic renal disease: a hidden epidemic". Según los autores, los datos de mortalidad (en Australia y EE.UU.), tal y como se presentan, subestiman la mortalidad por enfermedad renal diabética. En este artículo se pone de manifiesto la utilidad de la utilización de la codificación múltiple de causas de mortalidad, y no sólo de la causa básica. Y es que no es lo mismo, por ejemplo, morir "de" diabetes que morir "con" diabetes.

En el certificado médico de defunción y en el boletín estadístico de defunción se cumplimentan diferentes causas:
Causa inmediata: enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente, es decir la enfermedad, el traumatismo o la complicación causante del fallecimiento.
Causas intermedias: estados morbosos, si existiera alguno, que produjeron la causa inmediata.
Causa inicial o fundamental: enfermedad o lesión que inició los hechos anteriormente mencionados que condujeron a la muerte.
Otros procesos: todas las demás enfermedades o condiciones de las que se suponga han ejercido una influencia desfavorable en el curso del proceso patológico, contribuyendo así al desenlace fatal, pero que no guardan relación con la enfermedad o condición que causó directamente la muerte.

Con estas causas, quienes realizan la codificación (personal muy entrenado y cualificado) seleccionan la llamada causa básica de la defunción que es la que suele publicarse en las estadísticas oficiales de mortalidad. En España es el Instituto Nacional de Estadística (INE) el que publica estas estadísticas oficiales (Defunciones según causas de muerte). Gracias a eso podemos saber los fallecidos "de" una determinada causa. Pero si queremos saber los que han muerto "con" una determinada enfermedad o lesión tenemos que utilizar la codificación múltiple. Esto requiere mucho más trabajo, pues necesita que se codifiquen todas las causas (inmediata, intermedia, inicial) y por eso pocos registros de mortalidad en España lo realizan (hasta donde llegan mis conocimientos sólo los de la Comunidad de Madrid y Comunitat Valenciana).
Y es importante hacerlo para poder estimar de la mejor manera complicaciones que pueden tener una repercusión clínica importante. No es sólo una cuestión de codificadores ni de uso estadístico: es, sobre todo, una cuestión de interés sanitario. En España, además, tiene todavía mayor interés abordar esta manera de trabajar ya que, como puede verse en los informes anuales que publica el registro de la European Renal Association (ERA-EDTA), tenemos la región europea con mayor incidencia y prevalencia de nefropatía diabética: Canarias.

Las intermitencias de la muerte

Hace unos días el Instituto Nacional de Estadística (INE) hizo públicos los datos provisionales de defunciones según causa de muerte correspondientes al año 2010.

Habitualmente, cuando se informa a través de una nota de prensa como ésta, las noticias que se derivan de ello no entran al fondo del asunto, siendo su orientación básicamente descriptiva.
En general, no se ha generado debate ni explicación de por qué morimos los españoles, de cuales son las causas que llevan a las causas de defunción, de con qué morimos acompañando a esta causa básica, y de en qué circunstancias lo hacemos.

Está claro que no puede realizarse una explicación de todo esto cada vez que se hacen públicos los datos nacionales, pero no estaría de más que, en alguna ocasión, se aportara un poco de debate en este sentido.
El origen de esta ausencia de debate ¿es debido a la consideración de dato estadístico de la defunción?. ¿Cambiaría si fuera considerada como dato sanitario?.

Hace  muchos años, en 1988, el actual presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, Fernando G. Benavides, hacía ya alusión a este asunto en un artículo de provocador título: "El secreto estadístico y la investigación sanitaria: un delicado pero necesario himeneo".

Sólo hace falta que recordemos el libro de José Saramago, "Las intermitencias de la muerte", para que recapacitemos acerca de la importancia sanitaria y social de las defunciones. El premio Nobel portugués ya nos narra en este libro (que comienza diciendo "Al día siguiente no murió nadie") quién se preocupa por cómo y cuando se muere.