La pobreza de un indicador

En estos días estamos asistiendo a un debate (tal vez algo más) entre el gobierno de España y los gobiernos de las distintas comunidades autónomas a raíz del reparto de fondos para el plan de la pobreza infantil.

Para los que no estén al tanto, lo que ocurre es que la propuesta del gobierno para la distribución de estos fondos (16 millones de euros más 1,4 millones para menores de etnia gitana) entre las distintas comunidades autónomas es que se realice utilizando para ello el indicador AROPE (acrónimo de "At Risk of Poverty and/or Exclusion"). Hasta aquí, aparentemente, ningún problema: se trata de un indicador aceptado a nivel europeo y que técnicamente mejora a sus antecesores. Las dificultades vienen cuando se observa el reparto por comunidades autónomas que ha publicado el propio Ministerio en su web (la noticia se titula: "El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las CCAA acuerdan el reparto del Fondo Extraordinario de 17,4 millones de euros para combatir la pobreza infantil")

Comunidad Autónoma/Ciudad	Euros	Indicador AROPE 2012
Andalucía	1.207.488,30	38,7
Aragón	720.748,83	23,1
Principado de Asturias	798.751,95	25,6
Illes Balears	879.875,20	28,2
Canarias	1.238.689,55	39,7
Cantabria	633.385,34	20,3
Castilla-La Mancha	1.163.806,55	37,3
Comunidad de Castilla y León	677.067,08	21,7
Cataluña	726.989,08	23,3
Extremadura	1.198.127,93	38,4
Galicia	723.868,95	23,2
Comunidad de Madrid	636.505,46	20,4
Región de Murcia	1.151.326,05	36,9
La Rioja	711.388,46	22,8
Comunitat Valenciana	948.517,94	30,4
Ciudad de Ceuta	1.304.212,16	41,8
Ciudad de Melilla	1.279.251,17	41,0
Total	16.000.000,00

 

Allí vemos que Andalucía, con 8.449.985 habitantes (según el padrón de 2012) recibirá 1.207.488,30 euros porque su indicador AROPE de 2012 es de 38,7 (uno de los más elevados de España), mientras que la ciudad de Ceuta, con 84.018 habitantes recibirá 1.304.212,16 euros por su indicador AROPE es el que alcanza el valor más alto: 41,8.

Se trata de un caso de discriminación positiva que debería permitir al gobierno de la ciudad de Ceuta, si es capaz de rentabilizar bien ese dinero, actuar con mucha mayor eficacia que a la Junta de Andalucía que debe repartir ese dinero entre más afectados y en un territorio muchísimo mayor. Pero ¿es positiva esa discriminación?

Está bien, pero que muy bien, utilizar un indicador específico para asignar recursos. Es algo que se viene haciendo desde hace mucho tiempo (sólo hace falta repasar la historia de la asignación de recursos en el National Health Service británico), pero también conviene repasar los problemas surgidos entonces (como se publicaba en el Journal of Epidemiology and Community Health en 1978).

Por eso sabemos que usar sólo el indicador, en este caso el AROPE, sin ninguna otra ponderación puede producir una situación de mayor injusticia que aquella que pretende corregir, discriminando negativamente a aquellas comunidades con mayor población que también pueden tener mayor número de menores en riesgo de pobreza o exclusión. Veamos, si tomamos los números absolutos (sacados del informe "Las cifras de pobreza y exclusión social en España de cara a Europa 2020") encontramos que en la ciudad de Ceuta, en 2009, un total de 27.885 personas se encontraban incluidas dentro de la población AROPE (el 37,8% de la población de esa ciudad en ese año), mientras que en Andalucía la población AROPE era, en 2009, de 2.688.682 personas (el 33% de la población total). Si el cálculo se hubiera hecho para el total de población AROPE (y no sólo para los menores) los datos resultantes hubieran sido (en 2009): 0,44 euros por persona AROPE en Andalucía frente a 46,77 euros por persona AROPE en Ceuta (y recordemos que las diferencias en el indicador AROPE entre Ceuta y Andalucía son relativamente pequeñas).

Algo no está bien, y se comprende que se publique que el plan contra la pobreza infantil penaliza a las regiones más pobladas.

Los indicadores (aun siendo técnicamente buenos, que no siempre lo son) no son vacas sagradas y su uso indiscriminado puede afectar seriamente a la salud.

Con burbujas y sin conexión

Para los que siguen las retransmisiones deportivas no hay nada más emocionante que escuchar a un locutor que narra un acontecimiento intentando seguir la velocidad del movimiento de la bicicleta en un sprint de una prueba ciclista, la finta o un chute de un balón en el fútbol, una apretada llegada en una prueba de velocidad atlética o un adelantamiento de fórmula 1. Eso ha enganchado a muchos espectadores y les hace seguir la prueba deportiva y emocionarse hasta la lagrima. Y este es uno más de los recursos que utiliza Hans Rosling para exponer los resultados de la herramienta Gapminder cuando habla de salud: sólo hay que ver cómo narra en la charla titulada "Let my dataset change your mindset", disponible con subtítulos en español, la comparación de la disminución en mortalidad infantil en Suecia y Singapur (véase a partir del minuto 14:56, aunque toda la charla es una delicia).

 

Ya mencionamos hace bastante tiempo ("El impacto de las burbujas") la disponibilidad de esta herramienta en el ODS (Observatorio de Desigualdades de Salud) con indicadores de desigualdades de salud. Y  lo volvemos a mencionar porque la herramienta Gapminder está ahora disponible para funcionar sin necesidad de disponer de conexión a internet: Gapminder World Offline. Y eso puede servir para ver cómo funciona en aquellos entornos en los que es difícil estar conectado permanentemente, circunstancia que siempre está presente en la mente de Rosling.

A disfrutarla.

 

 

Si caminas lo bastante...

-¿Me podrías indicar hacia donde tengo que ir desde aquí?- pregunta Alicia.

-Eso depende de a dónde quieras llegar- responde el gato.

-A mi no me importa demasiado a donde.

-En ese caso, da igual hacia donde vayas.

-“Siempre que llegue a alguna parte”

-¡Oh! Siempre llegarás a alguna parte, si caminas lo bastante.

 

Alice's Adventures in Wonderland

 

 

Este diálogo siempre me remite a uno de los primeros artículos que leí, con auténtico interés, en el ya muy lejano 1983: "Informació sanitària...Per a què? (A propòsit de la conveniència d'un Sistema d'Informació Sanitària)" (1), inencontrable en formato electrónico hoy en día. Lo poco, o lo mucho, que haya podido hacer en este terreno se lo debo a este artículo, y también, claro está, al gato de Cheshire y sus sabias enseñanzas.

 

Y es que si no sabes dónde vas ¡qué más da por donde vayas!. ¡Y eso nos pasa con tantas cosas!, y en el uso de información lo vemos todos los días. ¿Qué indica el indicador (de salud)? ¿Alguien lo sabe?. Y si no sabes qué indica ¿hacia dónde vas?. Hemos asistido con frecuencia a mal uso de indicadores, a su perversión incluso, o a su utilización sin ton ni son. Y como decía el gato, siempre llegas a alguna parte si caminas lo bastante. Así que ¡cuidadito!.

 

Y en el ámbito de la salud pública, uno de los asuntos en los que más demostramos si sabemos dónde vamos o no, es en la elección del ámbito geográfico o territorial de análisis o de cálculo de un indicador. No todos valen para lo mismo, no todos se utilizan para lo mismo, no todos se pueden utilizar. Por eso hay que plantearse muy seriamente si la finalidad última es la acción (que debería ser lo deseable), o la descripción, o la evaluación, o....Y en función de eso elegir el ámbito. Con un sentido. Con una idea. Que luego podrá salir mejor o peor, pero que estaba presente.

 

Esa idea la vemos en los County Health Rankings, en Estados Unidos, o en el Observatorio de Salud de Asturias, a los que ya nos hemos referido en el pasado (Ver "Observar, contar actuar"). La cuarta edición de los County Health Rankings ha sido lanzada hoy mismo, 20 de marzo de 2013. Allí la unidad de análisis es el condado ("County") y su idea es la de la acción a ese nivel. No soy un gran partidario del sistema de clasificación en una lista (del ranking), pero he de reconocer que hay ejemplos que demuestran su validez para mover al cambio (como el de Juneau County en Wiscosin).

 

Idea, sentido, orientación, y así llegaremos a donde queríamos ir, no a alguna parte.

 

(1) Segura A, Spagnolo E, Andres J, Sans S. Informació sanitària... Per a què? (A propòsit de la conveniència d'un Sistema d'Informació Sanitària). Gaseta Sanitària de Barcelona. Sèrie Monografies, Junio 1983;1:4-10.



Gato de Cheshire, edición de 1866 de Alice's Adventures in Wonderland

 

 

El impacto de las burbujas

Empiezan a estar disponibles herramientas que hacen más visibles las desigualdades de salud. Una de ellas son los indicadores de desigualdades de salud accesibles en la página de ODS (el Observatorio de Desigualdades de Salud) que es mantenido por CIBERESP.

Hay que verlos. Los que seáis seguidores, como yo, de las presentaciones de Hans Rosling (y los que no, tenéis que descubrir Gapminder), reconoceréis enseguida estos gráficos de burbujas o bolas. Pero ahora están adaptados a los datos españoles. Todavía está en construcción, pero ya muestran la potencia gráfica que pueden tener.

Ya hemos insistido en otras ocasiones acerca de la importancia de la habilidad de comunicar adecuadamente. Esta herramienta es un paso más para hacer visibles las desigualdades en salud en nuestro país.

Y es que el impacto de todas las burbujas no tiene por qué ser dañino ¿no?.

Monitorizar la salud infantil y perinatal

Acaba de publicarse el informe de 2010 del Observatorio de Salud Infantil y Perinatal (OSIP) de la Comunitat Valenciana. En él se presentan de manera sucinta los principales indicadores acerca de la situación de salud en estos períodos de la vida.

El informe está ordenado en cuatro apartados: indicadores demográficos, estado de salud, determinantes de salud y cuidados de salud.

Entre otros datos se resalta la proporción de madres extranjeras (23.7%), junto con la reducción de la tasa de natalidad de los últimos años. La tasa de mortalidad infantil sigue su tendencia a la disminución, tanto en la Comunitat Valenciana como en España. También se presentan los resultados de la tasa de mortalidad perinatal (6.5 por mil nacidos en 2009) detallando el papel del peso al nacimiento en este indicador, y las principales causas de la mortalidad en menores de 15 años. Otro resultado importante es que el 33.6% de los menores de 17 años presentaba exceso de peso.

La tendencia temporal de la proporción de gestantes fumadoras se mantiene estable entre las mujeres autóctonas y disminuye en las extranjeras. También son las mujeres nacidas en España las que optan menos por la lactancia materna en relación a las extranjeras.

En los hospitales públicos se ha observado un descenso en las episiotomías y una estabilización en las cesáreas.

La importancia de toda esta información (que también puede verse para años anteriores) es que permite la realización del seguimiento de la evolución en el tiempo de la salud infantil y perinatal, en función de diferentes variables (peso, edad, origen,..) y relacionarla con las actuaciones que se efectuan, planteando modificaciones y actuaciones sobre los determinantes.

Hay información, y esto es condición necesaria para la acción.

Mortalidad materna, ¿la madre de los indicadores?

Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio es mejorar la salud materna. Para ello se propone reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015. Ahora que ya estamos cerca de la fecha final de esa meta conviene repasar cómo va la situación.

El Institute for Health Metrics and Evaluation publica en su web un mapa interactivo que permite ver la evolución del indicador de mortalidad materna junto con otros indicadores relacionados: Producto Interior Bruto (PIB), educación, mortalidad neonatal, atención al parto por personal cualificado y tasa de fertilidad total. Además, muestra la mortalidad materna calculada considerando el VIH y sin considerarlo.
Este tipo de combinación de indicadores permite observar, por ejemplo, el efecto que el VIH tiene en determinados países sobre la mortalidad materna, ya que si se elige ver la mortalidad materna sin VIH puede observarse que en la mayoría de los países se observa una disminución, o una estabilización al menos. Mientras que al considerar el indicador con el VIH hay países, especialmente en el África subsahariana, donde la tendencia muestra un incremento.
Pero, como ya indicamos en una anterior entrada ("Indicadores ¿olvidados?: mortalidad materna"), la mortalidad materna puede ser un indicador con algunas dificultades metodológicas. Hans Rosling, utilizando las visualmente poderosas gráficas de Gapminder, nos lo recuerda en su entrada titulada "Maternal Mortality". En su opinión, la mortalidad materna no puede ser utilizada como un indicador fiable en los países con bajos ingresos (lo argumenta de manera muy gráfica), y por ello propone, para la monitorización de los avances en este terreno, el uso del indicador de partos atendidos por personal cualificado.
Este indicador también puede verse en el mapa interactivo del Institute for Health Metrics and Evaluation. Es interesante revisarlo, ya sea sobre Gapminder o sobre el mapa interactivo. Veremos así que los esfuerzos que se están realizando en algunos países, especialmente en el África subsahariana, son entonces más visibles.

La agonía del certificado de defunción

El Certificado Médico de Defunción (CMD), y el  Boletín Estadístico de Defunción (BED), son los documentos jurídico-administrativos que cumplen la función de dar constancia del fallecimiento de una persona a los efectos legales y administrativos. Pero también tienen un uso sanitario fundamental: informan de las causas de muerte y sirven para construir indicadores sanitarios de gran trascendencia e importancia.

En España se llevó a cabo en el año 2009 una modificación de los mismos. Se hizo, tal y como refiere el documento de Metodología de las Estadísticas del Movimiento Natural de la Población (MNP) del Instituto Nacional de Estadística (INE), para proceder a la unificación de CMD y BED, para poder realizar la adaptación a las técnicas de grabación mediante reconocimiento óptico de caracteres (OCR), y por la necesidad de realizar cambios en el contenido del mismo. 

Pero, por desgracia, no se abordó el formato y se sigue trabajando con información manuscrita sobre un documento en formato papel, a expensas de la caligrafía de quien lo rellena y con las vicisitudes de la documentación en papel. Eso sí, se pensó en realizar la lectura mediante OCR y en introducir la codificación automática de las causas de defunción.

¿No hubiera sido mejor dar paso al certificado y boletín de defunción electrónico?. Si se hubiera hecho estas son algunas de las ventajas del formato electrónico:

-Eliminación de la parte manuscrita: quien certifique pondrá lo mismo que en la actualidad pero no habrán interpretaciones de escritura a posteriori, quedando además ya grabado sin necesidad de recurrir a posteriores procesos de grabación o lectura de documentos.

-Posibilidad de utilizar ayudas a la certificación: mediante la incorporación de un diccionario (el mismo a utilizar en el codificador automático), al profesional que certifica se le pueden sugerir literales de causa de muerte que ya llevan aparejado un código de causa de muerte.

-Eliminación, o reducción sustancial, de un proceso de grabación mediante OCR que no solventa en la actualidad todos los casos.

-Supresión, o drástica reducción, de la mayoría de los restantes procesos de grabación que tienen lugar en la actualidad.

-Posibilidad de efectuar la transmisión electrónica de los datos encarecida por el artículo 64 de la Ley del Registro Civil.

-Disponibilidad de la información sobre la defunción de manera inmediata a la producción de la misma, de forma oportuna y de utilidad para el propio profesional sanitario, para el centro sanitario (gestión de pacientes, etc…), y para el sistema sanitario en su conjunto (baja en los sistemas de tarjeta sanitaria, baja de prestaciones).

-Si se requiere alguna aclaración complementaria para realizar la codificación esta puede solicitarse al médico certificador en un tiempo muy cercano a la de la fecha de defunción evitando sesgos.

-Reducción de los tiempos para envío, posibilitando, de esta manera, una disminución de intervalo entre el momento de la defunción y la codificación, permitiendo también que las estadísticas de defunciones por causa de muerte se presenten con mayor oportunidad.

-Facilitación de la codificación automática, en la medida que se utilicen literales normalizados.

¿No es momento de empezar a pensar en el cambio de formato?.

Indicadores ¿olvidados?: mortalidad materna

La mortalidad materna se considera un buen indicador del nivel de salud de las mujeres en edad reproductiva así como del acceso y calidad de la atención obstétrica de un país. Pero varios estudios, en Europa y EEUU, han puesto de manifiesto que la situación no es tan satisfactoria como se creía, debido a la infraestimación de la magnitud de este evento que se produce si sólo se considera el cálculo a través de las estadísticas oficiales de defunción.

Se ha hecho necesario, además, ampliar la definición, tanto en lo relativo a las causas como al período de tiempo en que se produce la defunción, prolongándolo hasta el año tras la finalización del embarazo. Por ello, además del concepto clásico de muerte materna, se han introducido otros como el de “muerte asociada al embarazo”, y “muerte relacionada con el embarazo”, y cuya estimación requiere integrar diversas fuentes o sistemas de información.

En España, algunos trabajos recientes evidencian la existencia de una subestimación en la magnitud del problema, valorada alrededor de un 38%, así como que se ha producido una inversión en la tendencia descendente del indicador.

Así, incluso en indicadores tan tradicionales, y aparentemente tan establecidos como éste, se hace necesario revisar su estimación y establecer sistemas de vigilancia activa, especialmente en aquellos países que consideran que pueden dejar de preocuparse por ellos.