El efecto salida o empujón: el caso de las enfermeras

En estos días, que tanto se habla de inmigración y del "efecto llamada", parece conveniente recordar que, entre las personas nacidas en España, también está presente el fenómeno de la emigración, lo que las convierte en inmigrantes en otros países. Y si se van a otras tierras es precisamente a trabajar. Se trata de personas bien formadas, muy bien formadas, y por eso son aceptadas y, en ocasiones, especialmente requeridas precisamente por ello.

Nos trae todo esto a colación, un artículo publicado como Avance "online" en Gaceta Sanitaria titulado "Estudio de las noticias publicadas en prensa del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido", del que son autores Miguel Rodríguez-Arrastia, Carolina Moreno-Castro y Carmen Ropero-Padilla. 

En este trabajo se ha estudiado la representación en los medios de comunicación (diarios de información general) del éxodo de las enfermeras españolas al Reino Unido, realizando un análisis de contenido, cuantitativo y cualitativo, que abarca el período desde el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2016 (es decir, desde el inicio de la crisis económica hasta el año del referéndum del Brexit en el Reino Unido).

Los autores resaltan que las noticias sobre las enfermeras emigrantes han destacado, por encima incluso de otros profesionales, en la agenda de los medios, y que estos, los medios de comunicación, han ejercido un papel importante en la difusión de noticias sobre la emigración de sanitarios, especialmente en el caso de las enfermeras, desde que se comenzó la crisis económica en España, a finales del año 2007.

Una afirmación que destaca es que "el tono del 97% de los documentos analizados es negativo. Es decir, se transmite la idea de un colectivo precario y sin expectativas laborales, cuyo único horizonte es la emigración".

Y no nos resistimos a reseñar cómo finaliza el artículo, en el que se establece que existe, por un lado, un discurso oficial en el que se ha pretendido enmascarar el éxodo de las enfermeras como un "espíritu aventurero", que en algunos textos hablaba también de la extraordinaria formación que tienen las enfermeras. Y, por otro lado, están los artículos que recogen un discurso social, con los relatos de vida de las enfermeras emigradas, reconstruyendo los verdaderos motivos que han llevado a buscar mejores oportunidades laborales, y por consiguiente promoviendo un efecto salida.

La conclusión del artículo es que "la prensa promovió el "efecto salida" de las enfermeras para emigrar al Reino Unido" y que se "ha transmitido un mensaje claro: emigrar es la solución".

Tengámoslo presente cuando leamos estos días acerca de los motivos que llevan a las personas a salir de sus países y cuando se hable de "efecto llamada": también existe el "efecto empujón" o "efecto salida", aquí y en otros países .

Bombardear al "Stanbrook"

"Una muchedumbre de hombres, mujeres y niños, de toda condición social e ideología política [...], aferrados a un buque limitado, saliendo todos ellos en medio de amenazas de bloqueo y poco antes de uno de tantos bombardeos del puerto". Así describía una crónica periodística ("Stanbrook, el barco de una derrota") la situación en el buque carbonero "Stanbrook" en su singladura desde Alicante a Orán en 1939: "una riada humana, saliendo precipitadamente en medio de una derrota, todos en el mismo barco". ¿Qué diferencia eso de lo que estamos viendo estos días en el mismo mar, el Mediterráneo, ahora con flujo inverso?

Somos olvidadizos y nada solidarios. Los que abarrotaban el "Stanbrook" eran españoles que escapaban de un conflicto y de sus represalias, sin un gobierno que les amparara y reconociera como ciudadanos: exactamente lo mismo que hacen ciudadanos de otros países (Siria, Libia,...) hoy en día. Seguramente nuestra percepción sería distinta si, como ironiza Paco Nadal, se tratara de turistas europeos ahogados en un crucero frente a Malta.

No disponemos, y seguramente no dispondremos nunca, de las cifras reales de la tragedia del Mediterráneo. Esas cifras con las que quienes nos dedicamos a la epidemiología podríamos cuantificar la inmensidad de este desastre, pero ¿qué más da? Si alguien quiere algunas cifras puede acudir a una anterior entrada en este blog ("Los fallecidos de la fortaleza Europa") y, sobre todo, a la entrada "Migrants at Sea" del blog "Views of the World" de Benjamin Henning. Si eso no resulta suficientemente gráfico es difícil imaginar qué lo será.

La respuesta política de la Unión Europea, que se supone que quiere ser contundente, es la del refuerzo de las misiones de control de fronteras (y sólo eventualmente de salvamento marítimo), lucha contra las mafias e incluso la de bombardear en el puerto a los buques utilizados para el transporte de personas en condiciones infrahumanas. Lo mismo que se intentó con el "Stanbrook". Como escribe J.I. Torreblanca ("Naufragio Europeo"), "declarar la guerra contra las mafias tendrá el efecto de desviar la presión migratoria a otras zonas".

No parece que esa sea la solución definitiva. El diagnóstico del problema no es tan difícil de hacer. Hans Rosling nos lo recordaba en un video ("Why Boat Refugees Don't Fly!"):

No se trata sólo de no abandonar a su suerte a los que tratan de cruzar el mar. Como exponía el otro día Roberto Saviano en "No dejar a nadie en el mar" es necesario "Inventarnos caminos alternativos, reunir toda la creatividad posible. Hablar del tema en televisión y en Internet, pero de otra forma: como decíamos, “expatriado” o “ilegal” son términos que diluyen la esencia humana construyendo una distancia irreal, que baja el volumen de la empatía".

Ya sabemos que existe el riesgo de pensar que "El cambio climático se resuelve actuando sobre los termómetros" (El Roto en El País 24/04/2015) pero la mayoría sabemos que no es así y tenemos que exigir otras medidas.

"...al pié de las verjas de Ceuta y Melilla que él toma por encantados castillos con puentes levadizos y torres almenadas socorriendo a unos inmigrantes cuyo único crimen es su institnto de vida y el ansia de libertad" (Juan Goytisolo en su discurso en la ceremonia de entrega del Permio Cervantes, 2015).

Imagen tomada de
"Memorial al Capitan del Stanbrook: Archibald Dickson"

Trabajando en casa

Trabajar en casa no siempre es equivalente a teletrabajo. La casa, el domicilio, siempre requiere que alguien se ocupe de las tareas domésticas. Y esas tareas se han realizado de manera diferente en distintas épocas y situaciones sociales, pero siempre recayendo en quienes se "consideraban" menos cualificados para otras actividades laborales, lo que implica una minusvaloración de quienes las hacen, al tiempo que se limita sus posibilidades de desarrollo personal y profesional. Incluso hay quien sigue considerando a las tareas domésticas como actividades no laborales.

Un conocido comentaba que siempre tenía muy presente que su carrera profesional y la de su pareja había sido posible gracias a que "externalizaban" las tareas domésticas. Quienes no nos dedicamos a ellas de forma profesional debemos ser muy conscientes de ello y  procurar, al menos, no olvidar esa visión. 

Y a esas personas que hacen posible que nos dediquemos a otras cosas, les han dedicado su atención un grupo de investigadores que han publicado en Gaceta Sanitaria el artículo titulado "Percepción de las trabajadoras inmigrantes del servicio doméstico sobre los efectos de la regulación del sector en España".

Y el análisis revela que la entrada en vigor de la legislación es percibida de manera ambivalente: a veces más como un problema que genera nuevas dificultades que como una solución que ocasiona mejores condiciones de trabajo. Una de las personas participantes en el estudio dice claramente "Yo creo que esta ley para mí no me beneficia".

Una norma elaborada para mejorar las condiciones de empleo de unas personas que siempre han estado laboralmente mal tratadas no genera los resultados deseados. La norma no funciona sola: el contexto, las percepciones, las condiciones económicas y sociales también ejercen su papel. Sobre todo si la legislación dista de ser perfecta e incluso agudiza las diferencias entre mujeres inmigrantes y españolas. Es necesario evidenciar también esta situación desde el ámbito científico.

Imagen tomada de pikaramagazine.com 

Los fallecidos de la fortaleza Europa

La reciente catástrofe de Lampedusa en la que han fallecido varios cientos de personas que intentaban llegar a Europa vuelve a poner sobre la mesa, una vez más, la terrible situación que se vive (o, peor, se muere) sobre todo en el Mediterráneo, protagonizada por refugiados políticos o económicos procedentes de países que los expulsan (directa o indirectamente) por no permitirles vivir con dignidad.

 

Un retuit de Javier Padilla (@javierpadillab), uno de los autores del blog "Médico crítico", de un tuit de Gemma Galdón (@gemmagaldon), nos permite ver un mapa sobre las muertes en las fronteras europeas. Este mapa tiene como fuente, según reza al pié del mismo, a "UNITED for intercultural action".

El origen de esta información es una página de esta organización que lleva por título "Death by Policy. The Fatal Realities of "Fortress Europe" - 17.306 Deaths". En ella se indica que desde 1993 UNITED ha estado elaborando una lista de refugiados e inmigrantes que han muerto en su intento de entrar en la "Fortaleza Europa" o como resultado de las políticas de inmigración. Mediante este listado han podido documentar las 17.306 muertes que mencionan en el título.

En este informe se muestran otros gráficos, con unas cifras algo inferiores (14.037 muertes), y en ellos no sólo disponen del número, sino que también han documentado la causa. Y la principal que mencionan es el ahogamiento que supone el 71% de estas muertes. En los datos que aportan para España (537 fallecidos) también es el ahogamiento la principal causa (378 fallecimientos) con un porcentaje similar al del total de Europa.
Un mapa interactivo con estos datos puede ser consultado en owni.eu
 

Es evidente que estas cifras no son exhaustivas (sólo hace falta ver que con el naufragio de Lampedusa ya se quedan cortas) y que faltan muchos fallecimientos, especialmente de aquellas causas menos "dramáticas" y que tienen menos probabilidades de ser recogidas por los medios de comunicación. Pero los propios autores ya reconocen en su informe, que la lista no pretende tener una importante base científica, sino que es una herramienta para hacer campaña sobre esta situación.

El problema es que no existen cifras oficiales que puedan contradecir a éstas. Y sin datos es siempre más difícil cambiar una situación. Mucho más difícil que cambiar una frontera.

   

Mapa extraído de "Death by policy. The fatal realities of "Fortress Europe"

 

 

 

Ni el rey Baltasar se libra

¡Quien lo iba a decir!. Creíamos que ya había sido bastante saber que los Reyes Magos no eran de oriente, sino andaluces (ni siquiera del oriente andaluz, sino de Tartessos). Pero esto, esto ya es demasiado: ahora resulta que el rey Baltasar tiene orden de expulsión de España.

Y eso que el Tribunal Constitucional nos estaba dando un respiro, con su adelanto,  referido a la atención sanitaria a los inmigrantes sin papeles, de que el derecho a la salud, establecido en la Constitución, debe prevalecer sobre el beneficio económico vinculado al ahorro que la discriminación en la atención sanitaria supone.

Y además, afortunadamente, el Tribunal Constitucional fundamenta en parte su argumentación en la “conveniencia de evitar riesgos para el conjunto de la sociedad”: ¡un argumento de salud pública!.

Veremos a ver si a la hora de plasmarlo en una sentencia, que debería llegar no muy tarde, ésta obliga al gobierno a reconsiderar su postura. De momento afirman que "respetan y acatan" la resolución del Constitucional.
Y mientras, vamos viendo como entidades como el Observatorio del Derecho Universal de la Salud va recopilando casos y empieza a hacer más visible el problema con datos, como ha hecho con su primer informe. Afirman que "pese a que la legislación vigente protege a los menores, se han detectado situaciones de falta de atención en menores". Por cierto: ya son 24 las sociedades, asociaciones e instituciones que forman parte de ODUSALUD.

Cada día que pasa y se sigue manteniendo esta situación es un agravio para muchas personas que viven en este país y una vergüenza para toda la ciudadanía.
Y ya vemos: ni el rey Baltasar se libra.

El Observatorio del Derecho Universal de la Salud

La Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, junto con Médicos del Mundo y Cáritas acaba de impulsar el lanzamiento del Observatorio del Derecho Universal de la Salud en la Comunitat Valenciana, cuyo objetivo es velar por el cumplimiento del derecho universal a la protección de la salud de los ciudadanos, especialmente en poblaciones que se encuentran en situación de riesgo de exclusión social, personas en situación irregular, sin recursos económicos, personas vulnerables.

Se trata de una iniciativa, a la que se han ido uniendo otras organizaciones (en este momento la Asociación Españoña de Trabajo Social y Salud y el Instituto Social del Trabajo), surgida a raíz de la promulgación del Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, que genera diferencias y barreras en el acceso a diagnósticos y tratamientos adecuados para los colectivos más desfavorecidos y vulnerables, especialmente a aquellos ciudadanos sin recursos económicos y a los extranjeros sin permiso de residencia.

Se puede participar recogiendo información de casos de vulneración del derecho a la salud, mediante la difusión de los mismos o apoyando a la iniciativa.

Ya hicimos referencia a los problemas que iba a causar este Real Decreto en "¿Personas o asegurados?" y en "¿Personas o asegurados ? (y 2)". Y ahora, desde aquí, nuestro apoyo, haciéndonos eco de la existencia de este observatorio y emplazando a aquellos que podaís a que hagáis lo mismo. Para que la acción consiga que no se tengan que registrar muchas incidencias como la relatada por la médico Paula Minguell ("Testimonio doloroso de una doctora").

 

http://odusalud.blogspot.com.es/

¿Personas o asegurados? (y 2)

Hoy solo difundir.

Cuando todavía no han empezado a verse con toda su crudeza los efectos de las medidas contempladas en el Real Decreto 16/2012 que deja sin asistencia sanitaria a los inmigrantes o extranjeros en situación irregular (véase la ayuda que presta la "burocracia"), siguen alzándose voces de sanitarios resistentes y objetores.

Un grupo importante, porque ellos son importantes, de trabajadores y trabajadoras de salud pública de Asturias han elaborado un documento titulado "Resistencia sosegada pero activa al RD162012 como trabajadores y trabajadoras de salud pública". Es difícil añadir más de lo que ellos han dicho, así que lo mejor será utilizar el "lee y pásalo".

En ello estamos.

¿Personas o asegurados?

En poco más de una semana el Sistema Nacional de Salud (SNS) español dejará de atender a las personas que se encuentren en situación irregular y sean inmigrantes. Es decir, perderá una de las cualidades que había ido adquiriendo y que, precisamente, lo definían como SNS.
Y todo ello en nombre de unas medidas destinadas a reducir costes. Y además, dando por sentado que los inmigrantes en situación irregular generan un alto volumen de actos sanitarios y representan una carga para el sistema. Pero es que esto no se ha demostrado en ningún momento. Hace justo un año publicábamos aquí una entrada al respecto ("El fenómeno del (in)migrante ¿sano?"), fundamentada en un artículo aparecido en Gaceta Sanitaria. Y la conclusión era que no acudían más al sistema sanitario, pese a que su situación no era mejor que la de la población autóctona (decíamos entonces: los extranjeros utilizan menos los hospitales públicos que la población autóctona pero esto no significa que estén más "sanos").
Entonces ¿qué fundamenta esta medida?. Básicamente un cambio en la situación del SNS: volvemos a ser “asegurados”: aquellas personas que no son “asegurados” no tienen derechos.
¿Y qué pasa con las prestaciones no estrictamente asistenciales? Los “no asegurados” ¿tienen derecho a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad?.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha llamado a la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios ("Atendemos personas, no asegurados. Comunicado ante medidas RD 16/2012. Registro para objeción"), y la administración va respondiendo de manera diversa: unas comunidades autónomas (Andalucía, País Vasco, Asturias) tratan de garantizar la asistencia con medios propios o recurriendo a excepciones, otras responden de manera más “peculiar” recordando a los profesionales la ausencia de derecho ("Estas personas no tienen derecho": “La objeción de conciencia requiere la existencia de una relación clínica, esto es, el encuentro entre el médico y el paciente, lo que aquí no se puede producir”) o remitiéndose a que lo hagan en horario no laboral y con sus propios recursos ("Valencia prohibe a sus médicos atender a sin papeles en horario laboral").

 

¿Somos personas o asegurados? ¿Es un SNS o un Seguro de Enfermedad? ¿Estamos en el siglo XXI o en el XIX?.

 

Salud e inmigración: los datos son necesarios

Ante las anunciadas medidas que cambiarán la atención sanitaria que recibirán las personas inmigrantes en este país, es conveniente traer a colación un artículo publicado por Raj Bophal en el Journal of Public Health titulado "Research agenda for tackling inequalities related to migration and ethnicity in Europe".

En él se nos recuerda que, desde una perspectiva de salud pública, los datos son esenciales para establecer la extensión de las desigualdades de salud y las inequidades en la provisión de servicios sanitarios, elegir entre intervenciones, monitorizar el impacto de las intervenciones y demostrar cuál es la respuesta a leyes y políticas. Y por lo tanto, los datos sobre la salud de las personas inmigrantes son, y serán, necesarios en esta situación para poder demostrar, por si no fuera evidente, el efecto que tendrá la  medida anunciada. Quienes se dedican a la asistencia sanitaria ya han anunciado su propuesta para que se permita el acceso al Sistema Sanitario de una manera normalizada a toda la población, incluidos los inmigrantes en situación administrativa irregular y a todas las personas sin recursos.

También se afirma en este artículo que, en el ámbito europeo, los sistemas de vigilancia de la salud que dispongan de datos de etnia o inmigración están desarrollándose lentamente y que desde un punto de vista práctico viene usándose principalmente el país de nacimiento como variable indicativa.

Más datos e inclusión en los sistemas de rutina de vigilancia: dos retos en los que seguir profundizando.

Inmigración, etnia, investigación

Ahora que parece que España lleva camino de volver a convertirse en un país de emigrantes, tal vez es buen momento para recordar la asignatura pendiente que seguimos teniendo con la investigación de la inmigración y su relación con la salud.

La investigación en este ámbito había empezado a despegar pero parece que la actual situación económica puede cercenarla.

Por eso es interesante ver cómo en otros países afrontan la investigación en este campo. Y así encontramos que en el European Journal of Public Health se acaba de publicar el artículo titulado: "Principles for research on ethnicity and health: the Leeds Consensus Statement" (aunque en nuestro país es más frecuente hablar de investigación en inmigración y salud, no sucede así en otros países, particularmente en el Reino Unido, en el que se utiliza investigación sobre etnia y salud, aunque podríamos discutir si es exactamente lo mismo o no).

En este artículo se definen los principios de la investigación en esta materia acordados mediante una técnica de consenso (Delphi). Y han sido sintetizados en 10 puntos (abajo puede verse en la versión original en inglés).

Resulta interesante, sobre todo, recalcar los dos primeros, referidos a la importancia y propósito de la investigación. En traducción propia (e imperfecta), son estos:

1. La etnia está frecuentemente asociada con desventajas y mala salud. Los investigadores consecuentemente tienen la responsabilidad ética y profesional de incorporar evidencias sobre etnia en su trabajo y recomendaciones

2. El propósito de la investigación sobre etnia y salud debería estar dirigido al bienestar y mejoría de las poblaciones que son estudiadas y la equidad debería ser el principio ético que la guíe. Los investigadores deben estar alerta de los peligros de discriminación (tanto de juicio como de comportamiento) y en guardia contra los riesgos potenciales de su investigación.

Una llamada a la responsabilidad de quienes se dedican a la investigación. Tengámoslo en cuenta.

The Leeds Consensus Principles for research on ethnicity and health
Importance and purpose
1. Ethnicity is often associated with disadvantage and ill-health. Researchers consequently have both a professional and ethical responsibility to incorporate evidence on ethnicity into their work and recommendations.
2. The purpose of research on ethnicity and health should be for the well-being and betterment of populations being studied and equity should be the guiding ethical principle. Researchers must be alert to the dangers of discriminatory thinking and behaviour and guard against actual and potential harm resulting from their research.
Framing and focus.
3. It is important to be explicit about the assumptions and theories that underlie research on ethnicity and health.
4. There is a need for research to, where appropriate, examine diversity within ethnic groups and avoid homogenization. For example, age, gender, religion, education, socio-economic position, geography or time of migration may all impact on the generation of ethnic health inequalities. Investigation of ethnic health inequalities should pay due regard to the ways in which ethnicity intersects with other forms of difference in order to understand how and why it may be relevant.
5. There is a need to improve the participation of minority ethnic communities in all stages of the research process. Appropriate participation should be defined by these communities, then promoted by researchers and statutory agencies and resourced by funding bodies.
Data collection and analysis
6. The use of ethnic categories and labels should be meaningful in relation to the particular experiences and outcomes being explored.
7. Census categories are often useful for exposing disadvantage, but additional measures may be needed to explore the processes through which disadvantage is created.
8. Analysis of health inequalities should pay attention to the social context in which ethnic differences in health outcomes are measured and health behaviours occur.
Future priorities
9. There is a need to focus on intervention studies that help identify effective ways of reducing inequalities.
10. More research is needed on appropriate models for involving minority ethnic communities throughout the research process. For example, models for community capacity building, empowerment, representativeness and continuity of engagement.

Indicadores útiles para la acción: mortalidad perinatal

El estudio y la monitorización de la mortalidad perinatal es de especial interés para detectar desigualdades en el acceso a la atención sanitaria entre diferentes grupos poblacionales, ya que entre los factores que influencian la mortalidad en esta etapa está la calidad de la atención recibida por madres y sus hijos en el embarazo, el parto y el periodo neonatal. 

La existencia del Registro de Mortalidad Perinatal de la Comunitat Valenciana ha permitido que este aspecto haya podido ser estudiado en este territorio en los últimos años. Y  los resultados muestran que en el período 2005-2008 en la Comunitat Valenciana las mayores tasas de mortalidad perinatal se producen entre las madres de origen subsahariano y de países situados en Europa oriental (principalmente Rumania), en tanto que las madres procedentes de países latinoamericanos presentan mejores resultados muy cercanos a los de las madres españolas. Al ampliar el período de estudio hasta 2009, un año más, los resultados persisten.

Las madres inmigrantes subsaharianas y de Europa oriental en la Comunitat Valenciana se consituyen pues como grupos vulnerables en el período perinatal lo que indica la necesidad de desarrollar estrategias específicas en estos grupos con especial incidencia en lo que se refiere al seguimiento y atención durante el embarazo, parto y período neonatal.

También se pone de manifiesto la importancia de mantener una vigilancia específica que permita detectar desigualdades en resultados de salud que pueden ser reflejo de inequidades en el acceso o en el uso de servicios sanitarios. En definitiva, lo importante que es disponer de información que pueda dar lugar a la acción. 

El fenómeno del (in)migrante ¿sano?

Es un argumento tradicional en los estudios sobre migración y salud que, para muchas medidas, las personas inmigrantes tienen mejor salud que las poblaciones autóctonas. A esto se le ha llamado el "fenómeno del inmigrante sano".
En Gaceta Sanitaria se ha publicado recientemente un artículo sobre la utilización de los hospitales públicos por la población extranjera en Aragón (España). En él se concluye, como ya se había venido publicando con anterioridad, que los extranjeros utilizan menos los hospitales públicos que la población autóctona. Pero ¿esto significa que están más "sanos"?.
En la publicación "Inmigración y estado del bienestar en España" se indica que las poblaciones de origen inmigrante tienden a afirmar, con mayor frecuencia que la población autóctona española, que no pudieron acceder al tratamiento médico que precisaban. También se aporta un dato muy explicativo al respecto (página 99), a partir de los resultados de la encuesta de calidad de vida 2004-2008: el estado de salud relativo según procedencia geográfica, indica que la población autóctona española señala un mayor porcentaje de salud "regular o mala" que la mayoría de personas de otras procedencias geográficas (excepto África). Pero cuando se controla la estructura de edades así como el impacto relativo de una serie de variables sociodemográficas sobre la probabilidad de tener peor estado salud, la ventaja relativa de las personas inmigrantes desaparece: los europeos del este tienen un riesgo 2,5 veces de tener una salud regular o mala y los latinoamericanos un riesgo un 41% mayor (aunque su riesgo de sufrir una discapacidad o enfermedad crónica es un 20% menor). Para las personas procedentes de África el riesgo de salud regular o mala es un 37% más alto, pero el riesgo de discapacidad o enfermedad crónica es un 60% menor.