¿Papá Noel te traerá regalos si te portas bien?

Esta noche es Nochebuena (y mañana Navidad, que dice la popular canción) y es la noche en la que Papá Noel, y todos sus ayudantes, se esfuerzan en traer regalos, especialmente a los niños. Un equipo de estudiosos británicos (Park JJ, Coumbe BGT, Park EHG, Tse G, Subramanian SV, Chen JT) ha decidido ponerle evidencia a los factores que hacen que Papá Noel o Santa Claus visite las salas pediátricas en diferentes hosptales del Reino Unido y su resultado ha sido publicado recientemente en el British Médical Journal con el título "Dispelling the nice or naughty myth: retrospective observational study of Santa Claus" (BMJ 2016; 335).

En la introducción del artículo, los autores citan que es un clásico decirle a los niños que Santa Claus puede ver si han sido buenos o no y lo valora a la hora de traer regalos. Por eso, ellos incluyen en su estudio, realizado en Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte, Escocia e Irlanda, como posibles determinantes de la frecuencia de la visita de Santa Claus los siguientes: distancia (en Km) entre el hospital y el polo norte, la tasa de absentismo escolar (como un proxy del comportamiento infantil), la tasa de criminalidad juvenil (10-17 años) y el índice de privación múltiple (que valora ingresos económicos, empleo, privación sanitaria y discapacidad, educación y formación, vivienda, crimen y el medio urbano).

Los resultados del estudio no pudieron demostrar que Santa Claus visita solo a los niños que se han portado bien. En cambio sí que encontraron evidencia de que Santa Claus visita con menos frecuencia los hospitales ubicados en las áreas con mayor privación observando un patrón decreciente de visitas conforme se incrementaba la privación en los primeros cinco deciles de privación, con solo un 79% de salas pediátricas visitadas por Santa Claus en el quinto decil. La distancia al polo norte no tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre el resultado.

Es interesante, y muy recomendable, leer la discusión de este artículo, donde los autores repasan las posibles limitaciones y variables no estudiadas (calidad del whisky dejado para Santa Claus en los hospitales, disponibilidad de cena o de chimeneas, espacio para aparcar los renos,...).

Finalizan diciendo que Santa Claus tiene un duro trabajo para asegurar que todos los niños que se portan bien reciban sus regalos, pero que factores profundos indudablemente juegan un papel que afecta a las capacidades de Santa Claus para llegar a todos los niños. Sugieren que sea revisado el posible contrato de Santa Claus (o de sus empleados locales) en las áreas "difíciles de alcanzar" para que pueda hacerse realidad la felicidad de todos los niños.

Pues bien, en nuestras manos está conseguir que esos factores "profundos" no afecten a los más pequeños (ni a los más grandes). Hay que seguir luchando para reducir la desigualdad y una de las primeras tareas es evidenciarla. Los autores de este excelente trabajo ya están en ello.

Feliz (y menos desigual) Navidad

Un batido, mejor con equidad

Brócoli, pimiento verde, col rizada, espinacas, manzana, calabacín y zumo de lima. Un batido de todo esto es lo que desayuna Isabel Preysler (que tanto aparece en los medios últimamente) y que ha sido popularizado tras su visita al programa televisivo "El Hormiguero 3.0" y ensalzado como "uno de los secretos de su dieta para mantener su envidiable figura".

Al margen de la bondad nutricional del citado batido, que ha sido matizada desde algunos medios (¿Es nutritivo el batido que desayuna Isabel Preysler todos los días?), parece más importante resaltar que el secreto de la belleza o su "envidiable figura", no reside sólo en este desayuno. Algo tendrá que ver también el estado de su cuenta corriente. Y eso es algo a lo que no se suele aludir.

Lo más preocupante es que, además, se produce un fenómeno de imitación de estas conductas, en realidad o en apariencia,  "saludables" por parte de algunas personas que creen que, si hacen lo mismo que una famosa o un famoso patrocinan, podrán alcanzar un estado de salud como el de la persona imitada. Y sin entrar a si "Los famosos perjudican seriamente su salud" o no, sería importante que estas personas se dieran cuenta de que lo que las diferencia de los famosos no es el batido en sí, sino la distancia social. Esa distancia que acaba generando desigualdad. Y ésta es el resultado de la situación en que la población crece, vive trabaja y envejece y que, como nos recordaba la OMS ("Subsanar las desigualdades en una generación ¿cómo?"), "las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas".

Así que tomarse un batido de verduras y fruta por la mañana puede ser saludable, pero es importante recordar que la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud de la OMS también pide:

• que la equidad sanitaria sea un criterio de evaluación de la actuación de los gobiernos;
• que se cree capacidad nacional para aplicar un régimen impositivo progresivo;
• que se cumplan los compromisos adquiridos aumentando la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB;
• que se evalúen las consecuencias de los principales acuerdos económicos mundiales, regionales y bilaterales en la equidad sanitaria;
• que se refuerce el liderazgo del sector público en la prestación de bienes y servicios básicos esenciales para la salud y en el control de artículos que dañan la salud;
• que se aprueben y apliquen leyes que promuevan la equidad de género;
• que se cree y se financie una unidad dedicada a la equidad de género;
• que la contribución económica del trabajo doméstico, la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario se incluya en las cuentas nacionales;
• que se garantice la representación justa de todos los grupos de la sociedad en la toma de decisiones;
• que se permita que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y respeten los derechos políticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria;
• que las Naciones Unidas hagan de la equidad social un objetivo fundamental de los programas de desarrollo mundial y utilicen un marco basado en indicadores de los determinantes sociales para medir los progresos realizados.

Tal vez así, los batidos nos sentarán mejor.

No se muera aquí Milord

Lo de no tener dónde caerse muerto en algunos casos puede llegar a ser literal y es que parece que existe una ley que prohíbe fallecer dentro del Parlamento Británico. La justificación de esta ley (elegida como la más absurda en una encuesta en 2007) es que, dado que las Casas del Parlamento tienen la consideración de Palacio Real, cualquiera que fallezca allí debe ser enterrado con un funeral de estado y, claro, no es plan (o eso debió pensar el legislador) porque debe ser caro y engorroso organizar un funeral de estas características.

Y es que el lugar donde morir siempre ha sido un hecho diferencial (podemos ver, por ejemplo, el Atlas de Mortalidad de la Unión Europea). También se ve que, en el morir, los motivos económicos y sociales, como sucede en el caso del Parlamento Británico, están siempre en primera línea.

No lejos de las casas del Parlamento se encuentra Whitehall y es ahí donde se realizó el "Whitehall I Study" (posteriormente se realizó el Whitehall II Cohort Study) y en él se pudo demostrar que había una clara relación inversa entre la categoría de empleo de los funcionarios de Whitehall y la mortalidad coronaria. Ello fue publicado en el ya lejano año de 1978 (Employment grade and coronary heart disease in British civil servant). 

Así pues, ya sabemos: no sólo es importante dónde se muere (en función de dónde se vive), sino en qué lugar en la escala social se vive y que todo ello influencia cuánto se vive y cómo se muere.

Seguro que por todo eso Agatha Christie no situó la muerte de Lord Edgware en el Parlamento británico.

Determinantes sociales: una primicia

No todos los días podemos lanzar primicias, así que hoy es un día especial. Y también importante: hoy se ha puesto a disposición pública el informe "Review of Social Determinants and the Health Divide in the WHO European Región" y desde ya es posible descargárselo en versión completa o su resumen ejecutivo (en inglés o en ruso), a través de la página del UCL Institute of Health Equity.

 

En este informe se revisa la situación de las inequidades en salud entre e intra países en los 53 estados miembros de la región europea de la OMS y fue encargado para apoyar el desarrollo del nuevo ámbito político europeo para la salud y el bienestar denominado Salud 2020 (Health 2020).

 

Las principales líneas ya fueron adelantadas en el artículo publicado por Marmot, Allen, Bell, Bloomer y Goldblatt en The Lancet hace ahora un año y titulado "WHO European review of social determinants of health and the health divide".

 

Michael Marmot ha sido el coordinador de este informe en el que han participado numerosas personas, algunas  de ellas desde España (con gran implicación de la Universitat Pompeu Fabra, la Agència de Salut Pública de Barcelona y la Universidad de Alicante).

 

Son muchos los aspectos que toca este informe y desgranarlos todos excede con mucho las posibilidades de esta entrada pero hoy, en esta primera toma de contacto, nos gustaría destacar el apartado 7.4.: Mediciones y Objetivos, en el que se plantea la necesidad de que ésta política esté basada en la evidencia y en información actualizada y que para ello se requiere la existencia de un sistema de monitorización que proporcione información a los decisores y gestores sobre los niveles y tendencias de la distribución social de los resultados de salud, factores de riesgo, determinantes, prevención y tratamientos.

 

Pues a ello, o sigamos con ello, compañeros.

 

 

 

 

Salud y nivel educativo

Hace poco, Rafa Cofiño (@rcofinof) en su blog Salud Comunitaria nos recordaba, en la entrada "Estilos de vida y Condiciones de vida: An Alternative Ten Tips for Staying Healthy" los 10 consejos  de Dave Gordon para una mejor salud, desde una perspectiva de determinantes sociales de salud. Puede discreparse de alguno de ellos, aunque en general, y con algún  matiz, estaríamos bastante de acuerdo.
Las discrepancias vienen, por ejemplo, del papel que se le conceden a las vacaciones en el extranjero. No parece que condicionen, per se, una mejor salud. Ya hemos hablado aquí sobre vacaciones y salud y a ello nos remitimos.
Pero en los consejos o recomendaciones de Dave Gordon sí que se echa en falta uno fundamental: la educación.

Podrían aportarse bastantes referencias bibliográficas al respecto, pero sólo pondremos una y publicada muy recientemente: el artículo publicado en PLoS ONE sobre la evolución de la mortalidad materna en Chile entre 1957 y 2007 y los factores que la influencian (Women's Education Level, Maternal Health Facilities, Abortion Legislation and Maternal Deaths: A Natural Experiment in Chile from 1957 to 2007). En este artículo los autores concluyen que el incremento en el nivel eductaivo de las mujeres en Chile parece tener un impacto favorable en la reducción de la razón de mortalidad materna en aquel país, y además afirman que el cambio en el nivel educativo de la mujer parece tener un importante efecto sobre la modulación de otras variables, especialmente promoviendo la utilización de recursos de salud para las madres y modificando el comportamiento reproductivo.

No olvidemos la importancia de la educación: la salud también está en juego.

¿Un ambiente desigual?

La revista The Lancet se hacía eco, hace muy poco, de la dimensión medioambiental de los determinantes sociales de la salud. Se refería al informe publicado recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) titulado "Environmental health inequalities in Europe. Assessment report", en el que se presenta la situación para el continente europeo de las desigualdades de salud ambientales.

El repaso que se presenta en el informe de la OMS abarca desde indicadores de la vivienda y sus condiciones, a otros referidos a lesiones y envenenamientos, y los propiamente medioambientales (ruido, acceso a zonas de esparcimiento,...).

En este interesante informe de la OMS, se subraya que las desigualdades sociodemográficas en la exposición a los riesgos ambientales existen en todos los sitios y no son nuevas. Estas desigualdades pueden estar relacionadas con factores como los ingresos económicos, el nivel educativo, el empleo, la edad, el género, la raza/etnicidad y localizaciones específicas. Muchas de las diferencias que se observan, particularmente cuando están ligadas a variables sociales o género, son además inequidades de salud, dado que son injustas, injustificadas y evitables.

En las conclusiones se destaca que es necesario seguir fortaleciendo la evidencia de las desigualdades de salud ambientales, dada la debilidad de alguno de los indicadores disponibles, y que una de las líneas de acción es reforzar la monitorización de estas desigualdades. También se aportan ejemplos de acciones a efectuar, estratificadas por grupos de países, en los que la opulenta (en algunos casos) Europa, debe centrarse para disminuir estas desigualdades: hacinamiento en la vivienda, incapacidad para mantener una temperatura adecuada en verano en los hogares, etc...

Pese a sus limitaciones, estos indicadores muestran que es posible disponer de información para la acción y permiten la actuación en los grupos poblacionales más vulnerables, lo que contribuiría, al menos, a disminuir la brecha de la desigualdad. ¿Será posible en una generación como proponía la Comisión sobre Determinantes de Salud de la OMS?.

Las desigualdades sociales se incrementan

El diario El País publica en su edición del día 6 de diciembre de 2011 que la brecha entre ricos y pobres se dispara al nivel más alto en 30 años y que la desigualdad en España se sitúa por encima de la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Resalta también que las políticas correctoras en los países de la OCDE -los impuestos y los servicios sociales- han ido perdiendo efecto como redistribuidores de riqueza desde mediados de los años noventa. En la nota de país del informe de la OCDE, titulado "Divided we stand: why inequality keeps rising", esta organización afirma que en España la desigualdad en los ingresos de los hogares ha disminuido desde mediados de los años 80, pese a lo cual se sitúa por encima de países como Alemania o Francia, y que, además, según datos nacionales recientes, la desigualdad se ha incrementado en los dos últimos años.
En el informe de la OCDE se afirma que en España, las transferencias de la Seguridad Social disminuyen la desigualdad en menor medida que en la media de los países de la OCDE y, además, este impacto ha ido disminuyendo en los últimos años. Si esto sigue así ¿qué sucederá ahora?, ¿cuáles serán los efectos sobre la salud?.
Para seguir todo lo relacionado con las desigualdades en salud es recomendable acceder a la página del Observatorio de Desigualdades en Salud (ODS), desarrollado por el Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). También es posible seguirlo en Twitter: @odsciberesp

Vigilancia de la equidad

Alcanzar la equidad en salud significa que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales. Así es como lo define la Estrategia Nacional de Equidad en Salud en España.

Para poder avanzar hacia la equidad en salud uno de los aspectos que se consideran fundamentales es tener datos y sistemas de vigilancia para estudiar la evolucion de las desigualdades y el impacto de las politicas. Así lo ha considerado la Comisión para Reducir las Desigualdades de Salud en España en su documento de mayo de 2010 titulado "Avanzando hacia la Equidad".

Evidentemente no es lo único, y así se puso de manifiesto en la mesa sobre desigualdades sociales en salud que se celebró el pasado mes de junio en el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). En esa mesa Javier Segura del Pozo utilizó la expresión "quemarse en el bosque de la información" para ejemplificar la situación que se dió en España en los primeros Equipos de Atención Primaria que se pasaban meses haciendo el diagnóstico de salud de su zona antes de salir a la comunidad (si es que llegaban a salir).

Pero la información es necesaria y también es necesario recordar que vigilancia significa "información para la acción". En el ya citado documento "Avanzando hacia la Equidad" se nos recuerda que: “los sistemas de información sanitaria deberían poder ser analizados teniendo en cuenta los distintos ejes de desigualdad: clase social, género, edad, etnia o estatus migratorio, área de residencia, etc.”. Esto ya se puede hacer en muchos casos hoy en día. Hacerlo o no también es, en ocasiones, una cuestión de actitud.

Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según la tasa de desempleo en las CCAA. España 2005.
Tomado de:
 "Análisis de situación para la elaboración de una propuesta de políticas
 e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España"
http://www.mspsi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Analisis_reducir_desigualdes.pdf 

Observar, contar, actuar

En otros espacios ya se ha hablado de los "County Health Rankings". Este proyecto, liderado desde el Departamento de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin en Estados Unidos, pretende mostrar el nivel de salud de cada condado de ese país para ayudar a los lideres comunitarios a ver cómo dónde vivimos, aprendemos, trabajamos,... influencia nuestra salud y el tiempo que vivimos. Pretende que el conocimiento de esta situación sirva para movilizar y actuar para mejorar la salud.

En España también existe una experiencia similar en Asturias: el Observatorio de Salud de Asturias, que comenzó su funcionamiento hace tan sólo unos meses.

La idea es conseguir alcanzar el ideal de la definición de vigilancia: información para la acción.

Si quieres, puedes seguirlos en Twitter, lo cual es muy recomendable:

@CHRankings 

@obsaludasturias

El cáncer y los determinantes sociales de salud

El pasado día 1 de septiembre se publicó el documento “Cancer in Ireland 2011”, un producto del “The National Cancer Registry, Ireland”, el Registro Nacional de Cáncer de Irlanda. En él se presentan los datos de incidencia, mortalidad, tendencia y supervivencia del cáncer en Irlanda, correspondientes principalmente al período 2007-2009.

En ese informe se destaca que el número de casos diagnosticados cada año ha aumentado en ese país casi un 50% desde la mitad de la década de los años 90 y que la supervivencia de los pacientes afectos de cáncer ha mejorado entre el período 1994-1997 y el período 2003-2007. Otro dato que se destaca es que los 8.141 fallecimientos por cáncer en Irlanda registrados en 2006 fueron los responsables de la pérdida de 120.000 años potenciales de vida.

Resulta interesante comprobar que el Registro Nacional de Cáncer de Irlanda publica también la relación entre la incidencia de cáncer y la privación socioeconómica, indicando que los cánceres de cabeza y cuello, pulmón y cérvix uterino son los que presentan una fuerte relación con la privación. Ello es particularmente más evidente en el sexo masculino en los casos de cabeza y cuello y pulmón, que en el informe se relacionan con un mayor consumo de alcohol y tabaco en hombres en las zonas más desfavorecidas. En cambio, melanoma, cáncer de la mama femenina y cáncer de próstata muestran una relación inversa con la privación: su incidencia es menor en las zonas más favorecidas que en las desfavorecidas.

Aunque no es el primer informe de un registro de cáncer donde se publica esta relación (puede verse por ejemplo, entre otras, la publicación “Cancer in South East England 1997”), es destacable que se dedique espacio en un informe de estadísticas de las mal llamadas “rutinarias” a especificarlo. Si en todos los casos se hiciera lo mismo estaríamos algo más cerca de “subsanar las desigualdades en una generación” como se titulaba el informe de la “Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud” de la Organización Mundial de la Salud.