Esto no es una opinión sobre covid-19

Durante estos últimos meses hemos oído decenas, centenares, miles, multitud de opiniones sobre la pandemia de COVID-19 y los asuntos relacionados con la misma. Así que lo primero que tratamos aquí de dejar claro desde el principio, ya en el título, es que esto no es una opinión sobre la misma. Pero sí que se trata de un texto personal y por tanto subjetivo. Sirva este párrafo como "disclaimer".

Hay que empezar diciendo que nadie ha acertado plenamente, ni los que dijeron que era algo más o menos como un catarro ni los que anunciaron una catástrofe ya en el mes de enero y, en ambos casos, con pocos o ningún argumento, sólo con evidencias anecdóticas. Es fácil decir que todo va a ir mal o que todo va a ir bien y no apoyarlo en ningún argumento válido. Puede ser que la situación sea una u otra y ya está, y eso otorgue la razón o la quite, pero eso no es acertar. Se llama azar.

¿Por qué no se actuó de otra manera a la luz de los datos que se tenían? Seguramente la actuación ha venido marcada por los análisis que se hicieron y ha sido también debida a la experiencia previa. No es el primer coronavirus que ha infectado con gravedad a la especie humana (los agentes causantes del SARS y del MERS también son coronavirus) y seguramente esa experiencia en su control y extensión hizo que se pensara que, aunque grave, podría ser controlado en su extensión (reconozco que quien esto escribe participaba de esa idea al principio), algo que venía avalado además por cómo se controló al principio. Pero el informe de la Comisión que la Organización Mundial de la Salud (OMS) envió a China (16-24 de febrero) ya indicaba que la COVID-19 no era como el SARS ni como la gripe. Otros han hecho hincapié en que la calidad y la lentitud de los datos proporcionados por China han impedido una actuación más precoz. Y pese a que se sabe que la primera reacción en aquel país fue la de no favorecer la difusión de la información, poco después si fue posible disponer de datos de lo que estaba sucediendo, hasta el punto de que muchos países han usado lo que se publicó entonces, y siguen usándolo. Y si se analiza ahora a la luz de los análisis detallados que se han hecho en otros países y de cómo se ha difundido la información en los mismos, la visión es posible que cambie. Así que, tal vez, sería conveniente no criminalizar a nadie. Tiempo habrá para ver qué se hizo, de qué se informó y cuándo y cómo se utilizó esa información.

La situación ha devenido muy compleja porque este virus no se ha comportado como otros coronavirus que se conocían. Ha sido diferente la transmisión a través de los asintomáticos o presintomáticos, la letalidad, la gravedad en determinadas personas más vulnerables debido a la concurrencia de otras patologías,  la coexistencia de cuadros clínicos de extrema severidad con cuadros clínicos muy leves, o la ausencia de respuesta de los fármacos antivirales disponibles.

También hay que destacar su afectación en la comunidad. En España, durante el mes de febrero, los casos que se fueron presentando lo hicieron en forma de brotes que pudieron ser seguidos, estudiando a todos los contactos y controlando la extensión, en un trabajo poco reconocido de las unidades de vigilancia en salud pública (hasta el punto de que ahora se habla de "rastreadores" como si fuera algo nuevo, nunca antes hecho). En un determinado momento, a principios de marzo, la situación cambió debido a la extensión de la transmisión comunitaria y al hecho de que comenzó o se incrementó la afectación de dos instituciones clave: los hospitales (que ya habían sido afectados en febrero en algunas localidades concretas) y las residencias de personas mayores, que concentraban a una alta proporción de población vulnerable. Este último aspecto resulta de capital importancia porque, según  parece, no se había dado en China en la misma magnitud, seguramente porque, debido a sus altos costes, se estima que en ese país hay menos personas ancianas en residencias que en Europa o Norteamérica, o al menos eso informaba el Financial Times en enero de 2020. Y, aunque el informe de la OMS de febrero mencionaba las instituciones cerradas, no era taxativo en el papel que pudieran estar jugando ya que decía que se requería más estudio. Hay que reconocer que nadie se centró en Europa, al comienzo, en resaltar este aspecto que ha resultado clave, sobre todo en la gravedad.

Se pueden seguir analizando otros aspectos, pero lo importante sería que se hiciera desde la argumentación y no desde la opinión. Ahora han surgido epidemiólogos de salón o de sillón, "COVID-influencers", tertulianos varios y todo tipo de opinadores que nos ilustran diariamente (o incluso con mayor frecuencia) sobre cualquier tipo de concepto epidémico o epidemiológico (sin distinguir siquiera la diferencia entre estos dos términos) y sobre cualquier cosa que tenga que ver con la pandemia. Por eso, esto no quiere ser una opinión. La situación es compleja, tiene muchas vertientes y es difícil de interpretar, incluso teniendo algún conocimiento, y científicamente contrastado, lo que no siempre es posible.

Pero, y tal como dice una frase de Fernando Aramburu (de su libro "Autoretrato sin mi"): "infinito es el número de las bifurcaciones, pero a la postre el trayecto solo es uno". Así que, pese a las diferentes interpretaciones, pese a los opinadores, el trayecto será solo uno.

Personaje interpretado por Jude Law en la película "Contagio"

Coronavirus: evidencias y eminencias

En las últimas horas hemos tenido la oportunidad de ver como un eminente (de eminencia) cirujano utilizaba el argumento de autoridad (su conocimiento de la situación en China porque tiene dos hijas adoptadas y el hecho de ser un conocido, y bien valorado, cirujano) para ilustrarnos acerca de la situación del coronavirus en el mundo (mundial, por supuesto), en lo que podríamos considerar un ejemplo de medicina basada en la "eminencia".

Al margen de que se pueda considerar que las autoridades chinas no han sido todo lo diligentes y transparentes que la situación requería en el comienzo de este nuevo caso de situación epidémica, es necesario recapitular, a raíz de esta, llamémosle, anécdota mediática, sobre la conveniencia de que la información fluya por los canales adecuados, de manera oportuna y apropiada y adaptada, porque la desconfianza es fácil de instalar y, a continuación viene la alarma y el miedo, algo que sí que es realmente contagioso.

Ayer también se recordaba en la prensa especializada, con declaraciones de José Martínez Olmos, que en la gestión de la pandemia de gripe de 2009 fue posible realizar una comunicación adecuada en una situación de crisis. Una de las cosas que se recordaba en ese artículo es que uno de los errores que se cometen con cierta frecuencia en las crisis sanitarias es que quien habla no sea un experto en la materia, matizando que existe un espacio para que hablen los responsables políticos y otro para los expertos. Y también se decía que otro error es que, a veces, se recurre más a preguntar a clínicos que a epidemiólogos, y es necesario saber que cada cual tiene un ámbito que domina y en el que se puede recurrir a su experiencia. No todos los médicos pueden saber de todo, por muy eminencia que sean en su campo. Y, es necesario recordar también que, en algunos casos, personas que no son médicos o médicas pueden ser expertas en la gestión de determinados aspectos de una crisis sanitaria.

Cuando en 2014 la situación creada por la enfermedad del virus ébola en África occidental generó una desconfianza tal en España que el hashtag #vamosamorirtodos sí que se hizo viral, ya tuvimos ocasión de escribir la entrada "Los mensajes en los tiempos del Ébola" y posteriormente, apenas un mes después, otra titulada "¿Os acordáis del Ébola?". En aquella ocasión, en solo 4 semanas, pasamos de "morirnos todos" a no acordarnos de que existía. Y tan lejos como el pasado mes de septiembre, volvíamos a escribir una entrada ("Comunicación en las crisis de salud pública: lecciones veraniegas") para poner de manifiesto la importancia de la comunicación en estas situaciones que, en ese caso, vino motivada por la crisis de la listeria.

Generar desconfianza, por bien intencionado que se sea (presuponiendo que exista esa buena intención en el mejor de los casos), solo puede causar confusión y hacer crecer los bulos (consultad los bulos que Maldita.es ha ido recogiendo, y rebatiendo, sobre la situación actual con el coronavirus) que en esta época de "fake news" se multiplican con rapidez ya que hay personas predispuestas a difundirlos sin corroborar su veracidad.

Hay una importante responsabilidad de las autoridades sanitarias para sacar adelante de manera adecuada, y con beneficio para la población, cualquier situación epidémica que pueda devenir en crisis, pero también existe esa responsabilidad en cualquier profesional de la salud en, al menos, no empeorarla, y en los medios de comunicación o en los divulgadores y comunicadores científicos para no caer en el espectáculo frente a la información seria, rigurosa y contrastada.

Por cierto, para quienes quieran seguir la información más reciente, la cuenta de Twitter @SaludPublicaES está manteniendo una actualización frecuente de las noticias contrastadas sobre el coronavirus y ha llegado a un acuerdo con Twitter para aparecer en las búsquedas que se realicen al respecto. Es un paso en la buena dirección. Menos medicina basada en la eminencia y más salud pública basada en la evidencia.

Lo que los muertos enseñan a los vivos

Todos tenemos alguien a quien recordar en el día de los difuntos, pero casi ninguno recordamos que los muertos siempre han enseñado a los vivos. "Mortui vivos docent", se puede leer en el frontispicio de muchas, o todas, las salas de disección donde los estudiantes de ciencias de la salud comenzaron a aprender anatomía, es decir: "los muertos enseñan a los vivos".

Y cuando llega este día de difuntos, y en estos días en los que, al fin, han sido noticia también las exhumaciones, encontramos algo apropiado en la prensa, donde los muertos enseñaron a los vivos la manera de proceder. Nos habla de "La epidemia que sacó a los muertos de las iglesias" que se refiere a la "peste de Pasajes" como el origen de la norma que, en España, prohibió los enterramientos en las iglesias en 1787. La investigación de la que parte la noticia fue presentada en el pasado congreso de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) en una mesa espontánea, coordinada por Adrián Hugo Aginagalde (@_AdrianHugo), y titulada "Epidemiología histórica de las enfermedades transmisibles, de la peste negra a la gripe rusa". Y es importante darnos cuenta de que la desigualdad ante la muerte, mencionada en ese trabajo ("afectó más a pobres que a ricos") se perpetúa tras ella, también en los enterramientos, en las iglesias o fuera de ellas, como ya cantaba María Dolores Pradera en "Primera, segunda y tercera" (de Humberto Galindo):

Pues ahí también hay distinciones

ni de muerto te escapas siquiera,

dividieron también los panteones

en primera, segunda y tercera

La iglesia católica prohibió en el Código de Derecho Canónico, de 1983, las inhumaciones dentro de los templos, y lo justificó, precisamente, en el intento de acabar con las desigualdades, pero quedaron fuera de la prohibición los terrenos adyacentes a las iglesias, casualmente muchas criptas.

Las formas de morir van cambiando con el tiempo, las causas de defunción también, como tuvimos ocasión de acreditar en "Treinta años de evolución de la mortalidad en la Comunitat Valenciana", pero la desigualdad que lleva a la muerte, y la que se produce después, permanece. Ya tuvimos ocasión de dejar constancia de ello en la entrada titulada: "Dime dónde vives: barrios y salud (reflexión desde el siglo XIX)"

Tumba del noble Lopo Fernandes Pacheco en la Sé de Lisboa

El centenario de un armisticio epidémico

Exactamente hoy se cumplen 100 años de la firma del armisticio de la I Guerra Mundial, conocida, antes de otros desmanes, como la "Gran Guerra". Los líderes mundiales se han reunido en París, para conmemorar este hecho a las 11 horas del día 11 mes 11, el momento exacto en que se decidió que entrara en vigor hace un siglo.

En estos días se ha traído a colación la historia de Augustin Trébuchon, el último soldado francés muerto en aquella guerra, diez minutos antes de la entrada en vigor del armisticio, o la de Henry Gunther, el último soldado fallecido, un minuto antes de las 11 horas de aquel día.

Pero ese armisticio se producía en un mundo en el que, además de vivir la barbarie de la guerra, se enfrentaba también a otro enemigo igualmente mortal: la gripe. La pandemia llevaba ya varios meses afectando a numerosos países, tras una primera oleada, que se extendió desde marzo a julio de aquel año, y una segunda que comenzó en agosto, pero tras la firma del armisticio, "estallaron celebraciones en todo el mundo, creando las condiciones casi perfectas para que se propagara una enfermedad de masas" . Esta frase está tomada del libro de Laura Spinney titulado "El Jinete Pálido. 1918: La epidemia que cambió el mundo".

Este es un libro de muy recomendable lectura, y oportuno en estas fechas, que ya ha sido objeto de varias recensiones entre las que podemos citar la de José Miguel Mulet y la de Óscar González (en esta última puede, además, accederse al mapa del libro de Spinney). En él se hace un recorrido por múltiples aspectos de lo que fue "la gripe del 18", que fue conocida como "gripe española", pero también se analiza a los ojos de hoy.

De este libro podemos quedarnos con la reseña de lo sucedido en la ciudad de Zamora, que tuvo una de las más altas tasas de mortalidad en España.

Lo que pasó en Zamora, ya era conocido por lo publicado en el diario "La Opinión. El correo de Zamora" en 2008, con el título "La gripe del siglo". Allí se citaba el artículo de Antoni Trilla, Guillem Trilla y Carolyn Daer "The 1918 "Spanish Flu" in Spain", publicado en Clinical Infectious Diseases en 2008, que a su vez citaban al libro, de 1993, de Beatriz Echeverri "La gripe española.La pandemia de 1918-1919". Hechos que también fueron recogidos en 1995 por F.Javier García Faría en "La epidemia de gripe de 2018 en la provincia de Zamora".  Y lo que sucedió fue que las misas masivas y las rogativas para solicitar ayuda divina ante la gripe, influyeron en la difusión de la enfermedad, y de nada sirvieron los intentos de impedirlas de las autoridades civiles, ante la postura de autoridad eclesiástica. A pesar de ello, o mejor dicho, precisamente por ello, al obispo de Zamora, Álvaro y Ballano, le fue concedida, en 1919, en reconocimiento, la Cruz de la Beneficencia de la ciudad. 

De algo semejante ya hablamos en la entrada "El cristo de la epidemia", donde también mencionamos el episodio de Zamora. Aprovechemos pues las efemérides históricas para aprender del pasado y que también sirva para plantear cómo afrontar los retos del futuro.

La firma del Armisticio de la I Guerra Mundial

Jugando a las epidemias

Es posible que muchos de los que leáis esto no hayáis oído hablar del "incidente de la sangre corrupta". Si es así, antes que nada: tranquilidad. No debe ser motivo de alarma, a menos que seáis aficionados a los juegos y especialmente al "World of Warcraft", un videojuego de rol multimedia masivo en línea. Y es que un fallo de programación en este juego ocasionó algo que ha sido descrito por Ángela Bernardo en Hipertextual, en su entrada titulada "El día que World of Warcraft nos dió una lección sobre las epidemias de la vida real", de la siguiente manera: "El 13 de septiembre de 2005, se detectaron los primeros casos de una gran pandemia que acabaría con múltiples regiones en todo el mundo. Los mecanismos para frenar la infección, los planes de erradicación y las vacunas fueron un rotundo fracaso. Pese a los esfuerzos realizados, todo fue en vano y la propagación de la enfermedad arrasó con todo lo que pilló a su paso". Hay que reconocer que si se tratase de la vida real sería un panorama aterrador.

Como, afortunadamente, no lo es, se trata de una buena ocasión para tratar de aprender para mejorar nuestro conocimiento acerca de la propagación de las epidemias y de los mecanismos de control para frenarlas. Todo está muy bien descrito en la entrada de Hipertextual, por lo que no lo repetiremos aquí. Pero sí que nos parece relevante resaltar que este "incidente de la sangre corrupta" ha dado pie a dos publicaciones en revistas científicas: uno de Ran D. Balicer en "Epidemiology", titulado "Modeling infectious diseases dissemination through online role-playing games". Y otro, publicado en Lancet infectious diseases", de Eric T. Lofgren y Nina H. Fefferman, titulado "The untapped potential of virtual game worlds to shed light on real world epidemics".

Estos artículos no son los únicos, ni siquiera los primeros, que abordan los aspectos de "aprendizaje virtual" que presentan los juegos, particularmente aquellos que implican a muchos jugadores en línea. Muestra de ello es que el último de los que hemos encontrado en una revisión no sistemática hace referencia a "cuarentenas virtuales" utilizando "Pokémon Go" ("Creating dynamic virtual quarantines using "Pokémon Go" to limit infectious disease spread").

¿Qué os parece? ¿Hay campo para trabajar "jugando"? Los juegos, aunque no sean juegos "serios", dan pie para ello.

El Cristo de la Epidemia

Con cara de asombro. Así me quedé cuando una persona muy querida para mi me dijo que estaba en la calle del Cristo de la Epidemia. Esta calle se encuentra en Málaga y, para alguien que se dedica a la epidemiología, ya podéis comprender que representaba un nombre muy sugerente así que lo suyo era saber de dónde provenía.

Las pesquisas dieron resultado y la historia resulta algo más que atractiva, pues representa un conflicto entre fe (la del carbonero) y una ciencia todavía en mantillas, con la autoridad gubernativa metida por medio. Ya sabéis: evi-fe-ciencia.

Y todo ello a propósito de un brote epidémico que tuvo lugar en la ciudad andaluza en 1803, parece que de fiebre amarilla. La historia que he podido localizar la podéis leer aquí, en una página de las Cofradías andaluzas de Semana Santa, y no tendría sentido volver a resumirla aquí otra vez:  os aconsejo que la leáis directamente del original.

En algunos puntos la historia viene a recordar, aunque es anterior cronológicamente, a la de John Snow y el brote de cólera pero con sabor local, y en otros hace referencia a aspectos que volverían a vivirse más de un siglo después, con ocasión de la epidemia de gripe de 1918 por ejemplo en Zamora, en lo que significa la prohibición, o no, de procesiones y rogativas para evitar la aglomeración de gente y la facilitación del contagio. Asombra pensar que a principios del siglo XIX alguien procediera de esta manera habida cuenta de que la teoría microbiana estaba aún por llegar.

Es, además, un compendio de las cuestiones que deben tenerse en cuenta para gestionar una crisis de salud pública: nada puede hacerse sin explicar coherentemente lo que se sabe, y los cañonazos de la autoridad no parecen ser la mejor de las razones.

El Cristo de la Epidemia

Alegrías virales

No siempre tenemos la oportunidad de poder celebrar buenas noticias, porque noticias buenas siempre hay, afortunadamente, pero no las celebramos habitualmente.

Y celebrar es lo que han hecho en Sierra Leona para dar a conocer al mundo que ese país ha sido declarado libre de ébola, tal y como daba a conocer recientemente la Organización Mundial de la Salud que, en su "Ebola Situation Report", reconocía que la transmisión viral se había detenido en Sierra Leona.

Siempre hay que seguir atentos porque en Liberia, en dos ocasiones, muy recientemente una de ellas, ha registrado casos que han interrumpido la declaración de fin de la epidemia. Pero las buenas noticias hay que celebrarlas y hacerlas virales. Que veamos algo bueno de los virus.

Y al ver el vídeo que acompaña a esta noticia hay que reconocer que la alegría se muestra en todo su esplendor.

Mirad el vídeo, disfrutadlo y celebrad la noticia compartiéndolo. Hagamos viral la alegría.

Bye, Bye Ebola

¿Os acordáis del Ébola?

"Un día conocí a un niño. Su padre había muerto hacía una semana. Salía sangre por su boca, pero no teníamos donde tratarle. Se dió la vuelta y se fue hacia el pueblo. Pensé que ese niño iba a ir a su casa e infectar a toda su familia".

Este es el terrible testimonio de  Jackson Niamah, trabajador de Médicos Sin Fronteras (MSF) en Monrovia (Liberia) acerca del tratamiento posible de la población y de las condiciones de trabajo de los sanitarios en los países que sufren la epidemia de enfermedad por virus ébola. Y parece que, pasado el fragor informativo de los primeros días de agosto, y como ya no hay españoles afectados, esta epidemia ya no ocupa las portadas ni las cabeceras de los informativos en nuestro país. Y nos vamos olvidando de ella.

Y sin embargo la situación en los países afectados sigue siendo algo más que preocupante, con cifras que no paran de crecer y, lo que es peor, con grandes dificultades para hacerle frente. Muestra de ello es el testimonio anterior, pero también podíamos leer hace unos otro días otro igualmente desgarrador: el del cooperante belga de MSF Pierre Trbovic, titulado muy expresivamente "A veces hay buenas razones para llorar".

La situación es muy seria y hay que actuar ya, incluso siendo conocedores de que los problemas a los que se expone el personal sanitario, y sus colaboradores, sobre el terreno no se ciñen sólo al riesgo de contraer la enfermedad, lo que ya es muy importante, sino incluso a morir linchados por turbas mal informadas como ha sucedido recientemente ("Un equipo sanitario es linchado en Guinea").

Como nos dice la presidenta interbacional de MSF, Joanne Liu: "Necesitamos que más países se levanten y den una respuesta, requerimos un mayor despliegue, y lo necesitamos ahora. Esta respuesta contundente debe ser coordinada, organizada y ejecutada bajo una cadena de mando clara".

 
 

Los mensajes en los tiempos del Ébola

Y tenemos que volver a hablar de la enfermedad por virus Ébola a raíz de la repatriación del cooperante español enfermo que estaba en Liberia, y de una compañera suya, al parecer todavía no infectada.

¿No hubiera sido mejor enviar ese avión lleno de personal sanitario y de equipamiento apropiado para que tratarán sobre el terreno a este español infectado y a mucha más gente? Y no nos estamos refiriendo sólo al aspecto económico sino, y sobre todo, a la potenciación de las estructuras locales para hacer frente a la epidemia. De esta manera se hubiera asegurado una buena atención de nuestro compatriota y también de todos sus compañeros sobre el terreno, sin importar además la nacionalidad de los mismos, pues la repatriación solo de los nacionales transmite un mensaje nada humanitario.

En África occidental en los países afectados, el personal sanitario escasea, además han muerto o están infectados un parte de los mismos, y los demás tienen miedo. Algo muy humano, si además los recursos son insuficientes o inadecuados para poder tratar a los enfermos.

El mensaje transmitido con la repatriación deja sin argumentos, y sin recursos, al pueblo y a las autoridades locales. Les estamos diciendo que ellos no nos importan, porque lo importante es la nacionalidad, no el control de la situación.

Sería más barato, y sobre todo más efectivo, ayudar (material, equipamiento,...) y cooperar sobre el terreno ¿por qué  no lo hacemos?

Una epidemia virtual

Que los niños siempre están jugando es bien sabido, pero hoy en día no sólo juegan los pequeñajos y, por eso,  gracias a mi hijo, traumatólogo en ciernes y ya mayorcito ;),  me entero de un artículo publicado en "Epidemiology" en 2007 con el título "Modelling Infectious Diseases Dissemination Through Online Role-Playing Games".

El autor, Ran D. Balicer, expone el caso sucedido en 2005 en "World of Warcraft", el videojuego de rol multijugador masivo en línea con mayor número de usuarios registrados. En este juego se introdujo un nuevo personaje con el poder de "lanzar" sangre "infectada", lo que producía el efecto de reducir los puntos de vida del personaje afectado y, además, este efecto se podía transmitir a quienes estuvieran cerca. Este poder debería haber sido exclusivo de este personaje, como nos cuenta la página "Meristation", pero, por un error en el juego, no desaparecía cuando los jugadores salían de la zona. Se trató de la primera infección a gran escala en el mundo de los videojuegos y algunos sospecharon que fue deliberada lo que según el autor significaría el primer acto de guerra biológica virtual.

Lo cierto es que las características de la epidemia fueron demasiado reales para tratarse sólo de un error: elevado número básico de reproducción, existencia de un reservorio animal (los animales virtuales, mascotas), o la ausencia de inmunidad residual. Si no fue planeado es que la vida virtual es más real de lo que parece.

En el artículo se presentan las ventajas de utilizar este tipo de situaciones para probar hipótesis sobre la diseminación de las enfermedades infecciosas y para aplicar modelos que permitan predecir la difusión de enfermedades y adecuar las intervenciones apropiadas.

En este juego la solución fue que los administradores del mismo crearon un "conjuro" que "curó la enfermedad" y que fue distribuido masivamente con rapidez a los jugadores. Es difícil imaginar que eso mismo pueda suceder en la vida real.

Pero al menos nos queda la enseñanza: los experimentos con gaseosa y las epidemias mejor si son sólo virtuales.

Infección por VIH: vigilancia y alerta

En la actualidad la impresión que parece transmitirse es que la infección por el VIH y, sobre todo, el sida, es un problema casi superado, especialmente en los países europeos, debido a que la incidencia de sida ha disminuido de manera drástica.

Ahora, un reciente informe del European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction  (EMCDDA), "Update - risk of HIV outbreaks among drug injectors in the EU", trae a primera línea los cambios que se están observando en algunos países europeos, particularmente en Grecia y en otros países como Bulgaria, Estonia y Lituania,  y también en Rumanía y Hungría, como se ha resaltado en una reunión celebrada en octubre de 2011.

El caso de Grecia (ya comentado en la entrada "Grecia: crisis e impacto en la salud"), es ahora documentado ampliamente por el EMCDDA.  Durante 2011, en este país, el número de casos notificados de VIH/sida en usuarios de drogas por vía parenteral se ha incrementado notablemente (se notificaron un total de 113 casos entre 2001 y 2010, mientras que solo en 2011, y considerando las cifras únicamente hasta noviembre,  ya se han notificado 170 casos).
Conscientes de la importancia de este problema en Europa,  el EMCDDA junto con el European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC) han publicado una Guía para la prevención y el control de las enfermedades infecciosas en personas que se inyectan drogas.
Además, el EMCDDA advierte que la epidemia de VIH todavía es un problema de salud pública en muchos países fronterizos de la Unión Europea y que, dentro de la UE, la actual situación económica está haciendo que los presupuestos dedicados a los servicios de prevención de la drogadicción estén siendo afectados, o lo vayan a estar proximamente.
Por ello es fundamental estar atentos, mantener la vigilancia y la prevención, siendo conscientes de que bajar la guardia puede significar un problema aún mayor y que la crisis económica puede acabar transformándose en una crisis de salud (si es que no lo ha hecho ya).

Fuente de la imagen: ECDC

Bola de nieve: John Snow y su mapa

John Snow (1813-1858) suele ser citado como el primero que utilizó un mapa en una actuación de salud pública, con motivo de la epidemia de cólera en Londres en 1854 (así figura incluso en la wikipedia).

Y ciertamente Snow tuvo muchos méritos, entre los que se  encuentran, además, sus precursores trabajos sobre la anestesia y el haber introducido esta técnica con motivo de los nacimientos de la realeza británica (es de imprescindible lectura el artículo de Juan Bellido: "Jonh Snow, doble meriatra"). Pero Snow no utilizó su ya famoso mapa para clausurar la fuente de Broad Street, ya que éste fue elaborado, y difundido, a posteriori como destacaron Brody y cols. en su artículo, publicado en Lancet en 2000, "Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854". En ese artículo los autores afirman que, pese a no utilizar el mapa para descubrir el origen del brote, parece que, sin embargo, John Snow pensaba geográficamente. El mapa de Snow sería entonces la representación gráfica de una deducción de una teoría de transmisión desarrollada con anterioridad. 

Por cierto, en Londres, en 1854, la epidemia de cólera había alcanzado su pico y comenzó a declinar el 1 de septiembre. Snow consiguió que se clausurara la fuente el día 8 de septiembre. Como publicó John Ashton en "Cholera: a tale of two cities", el secreto del éxito en salud pública, como diría un cínico, es "to ride the downward wave of epidemics".

En cualquier caso, la actuación era correcta, a la luz de lo que sabemos hoy, y tenemos alguien a quien honrar como precursor de la utilización de los métodos de la epidemiología espacial. Que nuestra fascinación por los mapas no nuble la comprensión de lo que sucede.

Amplia y actualizada documentación sobre John Snow y sobre el cólera puede encontrarse en el sitio que mantiene el Departamento de Epidemiología de UCLA: Jonh Snow site.

Entradas relacionadas:

"Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial"

"Atlas: el jefe de los titanes"

Un brote de polio en 1944: a propósito de la percepción y comunicación de riesgos

La última novela de Philip Roth, "Némesis", está ambientada en Newark, New Jersey, en el verano de 1944 durante un brote de polio. Y ya ha inspirado más de un comentario, entre ellos el acertado, "A la altura de las circunstancias", en el número 47 de "Gestión Clinica y Sanitaria" por parte de Manuel Arranz.

Esta novela es recomendable desde varios puntos de vista, y el de la salud pública no es el menor de ellos, ya que retrata el comportamiento de una sociedad ante lo desconocido: la actitud que toma frente a una enfermedad que ataca sobre todo a los niños, y ante la qué no se conocen medidas efectivas.

Pero es de interés resaltar también un aspecto, citado de pasada, como es la diferencia entre la percepción del riesgo desde el punto de vista poblacional y el individual. En un determinado momento el protagonista, Bucky Cantor, está hablándoles a los niños que asisten al centro de verano acerca de la polio y de lo que ha acontecido a dos compañeros suyos, Alan y Herbie, que han contraido la enfermedad y fallecido a causa de ella. Ante la afirmación del señor Cantor de que la mayoría de los casos de polio son relativamente leves, uno de los niños, Bobby, responde "Puedes morir. Alan y Herbie han muerto". Y el señor Cantor trata de tranquilizarle diciendo: "Sí, puedes morir, pero las probabilidades de que eso ocurra son escasas". A lo que replica Bobby "Sin embargo, no fueron escasas para Alan y Herbie" . Y entonces el señor Cantor utiliza una frase que a los salubristas en general, y a los epidemiólogos en particular, les sonará: "Quiero decir que las probabilidades son escasas en el conjunto de la comunidad, en la ciudad". Ante ello insiste Bobby "Eso no ayuda a Alan y Herbie".

Ambos asuntos son cruciales cuando se afronta una situación como esta: lo que opina y percibe la población (habitualmente a nivel individual) y lo que opinan, conocen y comunican los profesionales (usualmente a nivel comunitario). Peter Sandman, un experto en comunicación de riesgos, describe esta situación, en “Risk Communication: Facing Public Outrage”, utilizando un ejemplo que todos comprenden: “Imagine a un jefe de policía insistiendo que un pederasta ocasional es un riesgo aceptable”.

Para Sandman, hay que ser capaz de comprender que, en estas situaciones, el riesgo debe ser considerado la suma de "peligro" ("hazard") y de "indignación" ("outrage") y que la población no presta una atención excesiva al riesgo, mientras que los expertos no se la prestan a la indignación.
Por eso califican, o categorizan, los riesgos de manera diferente. Hay que ser consciente de ello.

Entradas relacionadas: "La habilidad de comunicar"

Pandemias y contagios

Se ha estrenado recientemente la película "Contagio", que ya ha sido objeto de comentario en otros blogs como "Cinemed" o "La cebolla me hace llorar".

En ella se narra la evolución desde el día 2, ya que el día 1 y el 0 aparecen al final de la película, de una enfermedad causada por un virus, desconocido hasta esa fecha y resultado de una mutación de un virus de otras especies, murciélago y cerdo (¿os suena?). La película no parece querer ser un "thriler" de acción y su narración resulta bastante realista en algunos puntos, pese a lo cual tiene otros aspectos dudosos en cuanto a verosimilitud. Tal vez a algunos espectadores les resulte excesivamente técnica y hubieran preferido una mayor dosis de espectacularidad, pero también se agradece el realismo y algunos tecnicismos, especialmente tras el reciente recuerdo que tenemos de una situación similar.

Un punto a resaltar es el de los conflictos de intereses, citados (y representados) por el blogero interpretado por Jude Law (resulta curioso el que el tratamiento sea tan "alternativo") y en el que incurre el Dr. Ellis Cheever (Laurence Fishburne).  También el de la Organización Mundial de la Salud en el rescate de la epidemióloga (Marion Cotillard) enviada a Hong Kong. En general los "Center for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses salen bien parados, y, desde luego, mucho mejor que las autoridades sanitarias locales (en particular el Departamento de Salud de Minnesota, donde no parecen estar muy contentos con su retrato, o el de Hong Kong).

El pánico de la población se ve retratado (sólo en Estados Unidos) pero es uno de los aspectos menos creibles, o de los que no se han querido mostrar con más relevancia.
Al menos la película nos puede ayudar a reflexionar acerca de cómo se hicieron las cosas en el pasado y cómo se podrían hacer.

En resumen: la película no me ha parecido mal, pero, en mi imaginario personal, me sigo quedando con el film, estrenado en 1950, "Pánico en las calles", pese a su mayor enfoque como película de acción.