Mapeando el cáncer: determinantes y desigualdades

Los mapas generan fascinación y si a ello se le añade la mención al cáncer, el cóctel resulta perfecto para captar la atención y lograr la difusión en medios generalistas con gran audiencia.

Y eso es lo que ha pasado esta semana, cuando una noticia relacionada con la salud (aunque con la salud negativa: la mortalidad) ha tenido bastante repercusión tanto en prensa como televisión y redes sociales, a partir de una primera publicación en el Suplemento Materia del diario El País: el mapa del cáncer en España.

La publicación que ha dado lugar a todo ello ha sido un artículo publicado en BMC Cancer titulado "Time trends in municipal distribution patterns of cancer mortality in Spain" y cuyos autores son los miembros del grupo del Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer del Centro Nacional de Epidemiología.

En varias ocasiones, ya hemos tratado asuntos relacionados con la epidemiología espacial y hemos mostrado bastantes atlas de mortalidad o incidencia (véase "Atlas, el jefe de los titanes", por ejemplo), y si en esta ocasión volvemos a ello es por los comentarios que se han oído/leído.

En algunos medios se ha hecho más hincapié en los "grandes" números del trabajo (algunos mal citados) destacando que "se ha realizado durante más de 20 años" (en vez de decir que el período abarcado son 20 años), o que "se han utilizado más de un millón de datos" (se trata de datos de, aproximadamente, un millón de defunciones por cáncer). Pero lo importante, y con ello se abría la noticia originaria, es que se ha resaltado, al fin, el papel de los determinantes de salud ( "la frase de moda entre los expertos en salud pública, "el código postal es más importante que el código genético", se cumple en ocasiones en el caso de los tumores malignos" o "el cáncer no es una lotería") y el de las desigualdades ("El mayor mapa del cáncer en España demuestra la desigualdad entre regiones").

Ya era hora. Vamos abandonando las maldiciones divinas. También en las noticias.

¿Buscas un mapa?

"Dile a un hombre que hay 300 billones de estrellas en el Universo, y te creerá... Dile que un banco está recién pintado, y tendrá que tocarlo para asegurarse" (frase atribuida a Albert Einstein).

Y es que todo es más creíble cuanto más gráfico es y la imagen de las estrellas en el universo es muy gráfica. Lo mismo nos sucede con los mapas. Por ello muy recientemente Rafa Cofiño nos invitaba a jugar con mapas para descubrir los activos de la comunidad ("Mapping Manhattan y un juego para mapear los activos de salud") y es que, magistralmente, Rafa siempre está en vanguardia.

Pero hoy aquí sólo queremos resaltar la existencia de un sitio, ChartsBin.com, donde pueden encontrarse muchos mapas que nos muestran datos de lo más variado: desde los animales representativos de cada país (a España le adjudican el toro -¡cómo no!- y el águila imperial), pasando por los países que celebran Halloween, o el tiempo para preparar y pagar impuestos en cada país (!!!).

No son estos mapas, por curiosos que nos parezcan, los que nos interesan, sino los que pueden tener alguna relación con la salud y ahí encontramos algunos interesantes, con un capítulo entero dedicado a cartografía de la salud. Lo más importante es que muchos de ellos se acompañan con las tablas de datos y con la fuente de dónde provienen. Eso permite valorar su utilización y la fiabilidad de los mismos.

Hoy, en el día internacional para la erradicación de la pobreza, traemos aquí el mapa un importante determinante de salud: la población que vive por debajo del límite de pobreza en cada país.

ChartsBin statistics collector team 2011, Percentage of Population Living in Poverty, ChartsBin.com, viewed 17th October, 2013, <http://chartsbin.com/view/1003>

 

 

Mapeando

Por si alguno todavía no lo sabe, quien esto escribe es un gran aficionado a los mapas. Además de su belleza plástica (aunque puede que alguno no esté muy de acuerdo con esto), proporcionan información de una forma absolutamente visual y rápida, aunque hay que estar atento a leerlos de la manera apropiada y a que quien los haya elaborado supiera hacerlo y no quiera engañarnos. Sobre esto es muy interesante leer "How to lie with Maps" de Mark Monmonier.

 

Hace muy poco, y por dos vías distintas (gracias Gloria y gracias Ernest) he recibido un enlace a una URL con 40 mapas diferentes ("40 maps that will help you makes sense of the world") y, a través de ese enlace, se llega a otro con Map Porn como explícito título. Desde allí se puede acceder a mapas que muestran algunos resultados interesantes para quienes trabajan en epidemiología. Por ejemplo, la distribución mundial de la prevalencia de Diabetes, o  los casos de Polio en 2012. Es cierto que no figura la fuente de los datos en los que se basan (grave error), aunque si se busca un poco puede encontrarse y así, entre los comentarios del mapa de la prevalencia de Diabetes, podemos ver que las fuentes de los datos son: World Development Indicators (WDI) & Global Development Finance (GDF). Por cierto, también puede verse el mapa de los países donde está instalada la cadena de comida rápida McDonalds, dicho esto sin ánimo de hacer ningún paralelismo (¿o sí?).

 

Aunque tal vez, haya alguien, sobre todo si trabaja en análisis de mortalidad, a quien le interese más el mapa de los sitios donde es ilegal morir, entre los que se encuentra, en España, la localidad granadina de Lanjarón. Hasta ahora se sabía que era uno de los sitios con mayor longevidad (algunas webs, entre ellas la Página Turística Oficial de la Provincia de Granada, citan que la Organización Mundial de la Salud ha reconocido a Lanjarón como uno de los lugares de más longevidad del planeta), pero de ahí a no poder morirse.....

 

Los mapas siempre nos muestran cosas interesantes, y, si no, al menos nos pueden hacer esbozar una sonrisa (porque nos aporten un dato curioso, como los apellidos más frecuentes en cada país de Europa), o incluso algo más que una sonrisa (véase dónde alguno se ha tatuado un mapamundi).

 

Pin Funny Map The World Butt Tattoo Pinterest

 

 

Un brote de atlas

La "epidemia" de atlas de mortalidad que, en los últimos tiempos, parecía haber remitido, vuelve a arreciar de nuevo, algo de lo que nos congratulamos.

En los últimos días hemos tenido noticias de la publicación de dos atlas en los que, de una u otra manera, hemos tenido algún grado de implicación.

 

Uno de ellos es el Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1984-2004), en el que el equipo del Grupo de Investigación en Desigualdades en Salud (GREDS) dirigido por  Joan Benach y José Miguel Martínez Martínez, colaboran con investigadores del proyecto MEDEA de Barcelona, Bilbao, Madrid, Sevilla, Valencia y Zaragoza, presentando los datos de los municipios españoles y de estas seis ciudades a nivel de sección censal (recordemos que el "Atlas de mortalidad en ciudades de España (1996-2003)" del proyecto MEDEA ya había sido publicado con anterioridad).

  

El otro es el "Atlas de Mortalidad en Chile, 2001-2008", en el que el equipo de Gloria Icaza, de la Universidad de Talca (Chile), financiado por el FONIS chileno, ha empeñado mucho esfuerzo y ha conseguido un producto notable. Este atlas, por desgracia, no está accesible en este momento en PDF de libre distribución, aunque estará disponible en el futuro en formato electrónico en la web del Ministerio de Salud de Chile.

 

Si a estos dos les añadimos el "Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de la Comunidad Autónoma del País Vasco (1996-2003)", también publicado este año, parece que al menos, estamos ante un nuevo "brote epidémico" de atlas. Bienvenido sea.

 

 

Atlas interactivo: comunicando información

Los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) acaban de publicitar la puesta en  marcha de un atlas interactivo de enfermedades cardio y cerebrovasculares.

Lo más interesante es que incluye no solo los indicadores de salud (mortalidad, hospitalizaciones, estado al alta) sino que también pueden consultarse determinantes de salud (medio social, raza o etnia, medio físico), servicios sanitarios (hospitales, médicos, farmacias, cobertura de seguro de salud), y otras características (instalaciones sanitarias, etc...). Y todo ello a nivel de condado.

Permite un amplio recorrido por todos estos indicadores, porque además muchos de ellos se desagregan en otros. Por ejemplo en medio social pueden verse y consultarse:  pobreza, ingreso medio, valor medio de la vivienda, tasa de desempleo, nivel educativo, envejecimiento...

Un ejemplo de cómo mostrar información de forma gráfica y atractiva.

Que lo disfrutéis

Una internada en el área pequeña

Hoy nos internamos en el área pequeña, y no porque seamos ases del balón. Y es que cuando se menciona "área pequeña" muchos lo asocian a la terminología futbolística (incluso hay algún períodico dedicado al fútbol que se llama así). Pero en epidemiología (y en estadística) se utiliza en otro sentido. Se refiere al análisis ecológico de fenómenos relacionados con la salud a un nivel lo suficientemente pequeño para obtener estimaciones fiables. 

En este sentido la definición de lo qué es un área pequeña está marcada no sólo por la superficie del territorio, sino también por el tamaño poblacional, la frecuencia del evento a medir, y la variabilidad del indicador a estimar.

Por ello se han realizado estudios en el que los que el área pequeña eran provincias ("Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras"), municipios ("Atlas de Mortalidad de la Comunidad Valenciana"), o secciones censales ("Atlas de mortalidad en ciudades de España").

Este tipo de estudios han experimentado un gran auge en los últimos tiempos, e incluso en el Reino Unido se creó la "Small Area Health Statistics Unit" (SAHSU), que lideró entre otros importantes proyectos, los denominados EUROHEIS 1, y EUROHEIS 2.

Cuanto más pequeña es el área hay una mayor aproximación a la base individual, pero el escaso número de los fenómenos a estudiar dificulta el trabajo con indicadores a este nivel, por eso se impone trabajar con modelos que permitan solventar los problemas de estimación. Un buen texto para introducirse en ellos es "Spatial epidemiology: methods and applications" de Elliott, Wakefield, Best y Briggs.

Bola de nieve: John Snow y su mapa

John Snow (1813-1858) suele ser citado como el primero que utilizó un mapa en una actuación de salud pública, con motivo de la epidemia de cólera en Londres en 1854 (así figura incluso en la wikipedia).

Y ciertamente Snow tuvo muchos méritos, entre los que se  encuentran, además, sus precursores trabajos sobre la anestesia y el haber introducido esta técnica con motivo de los nacimientos de la realeza británica (es de imprescindible lectura el artículo de Juan Bellido: "Jonh Snow, doble meriatra"). Pero Snow no utilizó su ya famoso mapa para clausurar la fuente de Broad Street, ya que éste fue elaborado, y difundido, a posteriori como destacaron Brody y cols. en su artículo, publicado en Lancet en 2000, "Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854". En ese artículo los autores afirman que, pese a no utilizar el mapa para descubrir el origen del brote, parece que, sin embargo, John Snow pensaba geográficamente. El mapa de Snow sería entonces la representación gráfica de una deducción de una teoría de transmisión desarrollada con anterioridad. 

Por cierto, en Londres, en 1854, la epidemia de cólera había alcanzado su pico y comenzó a declinar el 1 de septiembre. Snow consiguió que se clausurara la fuente el día 8 de septiembre. Como publicó John Ashton en "Cholera: a tale of two cities", el secreto del éxito en salud pública, como diría un cínico, es "to ride the downward wave of epidemics".

En cualquier caso, la actuación era correcta, a la luz de lo que sabemos hoy, y tenemos alguien a quien honrar como precursor de la utilización de los métodos de la epidemiología espacial. Que nuestra fascinación por los mapas no nuble la comprensión de lo que sucede.

Amplia y actualizada documentación sobre John Snow y sobre el cólera puede encontrarse en el sitio que mantiene el Departamento de Epidemiología de UCLA: Jonh Snow site.

Entradas relacionadas:

"Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial"

"Atlas: el jefe de los titanes"

Observar, contar, actuar

En otros espacios ya se ha hablado de los "County Health Rankings". Este proyecto, liderado desde el Departamento de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin en Estados Unidos, pretende mostrar el nivel de salud de cada condado de ese país para ayudar a los lideres comunitarios a ver cómo dónde vivimos, aprendemos, trabajamos,... influencia nuestra salud y el tiempo que vivimos. Pretende que el conocimiento de esta situación sirva para movilizar y actuar para mejorar la salud.

En España también existe una experiencia similar en Asturias: el Observatorio de Salud de Asturias, que comenzó su funcionamiento hace tan sólo unos meses.

La idea es conseguir alcanzar el ideal de la definición de vigilancia: información para la acción.

Si quieres, puedes seguirlos en Twitter, lo cual es muy recomendable:

@CHRankings 

@obsaludasturias

Atlas, el jefe de los titanes

Hoy va de mapas. Atlas, en la mitología griega, era jefe de los titanes y, al ser derrotado, Zeus le castigó a cargar con el peso de llevar los cielos sobre sus hombros.

Tal vez por eso, puede considerarse una tarea de titanes aclararse entre los atlas temáticos sobre mortalidad elaborados en España. Alguien ha dicho que, ultimamente, estamos en temporada epidémica de atlas de mortalidad. Se han hecho muchos, tal vez porque desde el de Phillip Hausser, "Atlas epidemiográfico del cólera de 1885 en España con diez y ocho mapas representando la mancha invasora de la epidemia en la península", ha pasado mucho tiempo y hay que recuperarlo. 

A alguno entre tanta cantidad puede resultarle un poco difícil orientarse y, por eso, y sin ánimo de ser exhaustivos, traemos hoy aquí unos cuantos que pueden ser útiles.

Atlas de mortalidad por Cáncer y Otras Causas. España 1975-1986

Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998.

Atlas de mortalidad en ciudades de España (1996-2003)

Estudio geográfico de la mortalidad en España

Atlas de Mortalidad de la Comunitat Valenciana 1991-2000

Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de la Comunidad Autónoma del País Vasco

Atlas de mortalidad y desigualdades socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, 1996-2003

Atlas interactivo de mortalidad en Andalucía

Atlas de mortalidad espacio-temporal de la Comunitat Valenciana

Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras 1999-2003

Y si os interesa este asunto son de recomendar cuatro sitios:

El del Grupo de Estadística Espacial y Temporal en Epidemiología y Medioambiente (GEEITEMA), el del grupo DEMAP, el del grupo GREDS-EMCONET, y el del proyecto MEDEA  

Dos recomendaciones adicionales:

1. Todos estos sitios llevan muchos gráficos y a veces cuesta que se carguen. Paciencia.

2. Sed meticulosos y cuando tengáis en vuestras manos un atlas mirad siempre la sección de metodología: no todos los mapas se hacen ni de la misma manera ni representando lo mismo.

Geographical Fun (Aleph) (William Harvey). London, 1869.

Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial

A muchos nos fascinan los mapas. En esa fascinación tiene mucho que ver su colorido y la evocación que éste representa. Esto es algo que ha sido estudiado (Pickle LW, Herrmann D (eds): Cognitive Aspects of Statistical Mapping. NCHS Working Paper Series Report, No.18, 1995) y sus conclusiones se utilizan para hacer mejores mapas que representen diversos fenómenos, y entre ellos los que a nosotros nos interesan, los mapas temáticos de indicadores de salud.

Hoy aquí, quisiera apuntar un recurso que puede ayudar a todas aquellas personas que se enfrentan a la elaboración de un mapa. Se trata de una herramienta que nos ayuda a escoger los colores a utilizar: COLORBREWER2.0. Recomiendo visitar este sitio antes de empezar a discutir sobre aspectos estéticos, de colores de moda y similares (eterna discusión entre los “hacedores” de mapas).

Para terminar me permito sugerir un sitio con interesantes mapas: worldmapper. Seguro que os gustará, no en vano el lema de este sitio es: “el mundo como nunca antes lo habías visto”. Algunos de ellos también están disponibles en español.

Población total mundial (Tomado de www.worldmapper.org)