Campañas institucionales en salud pública

Es siempre difícil evaluar a priori cuál va a ser el impacto de una campaña o un programa en salud pública, aunque se trate de actividades relativamente regladas y con precedentes similares previos. Más lo es aún cuando intervienen factores o actores que no son los habituales, y más todavía cuando éstos juegan un papel distinto del previsible.

Todo esto, y algunas cosas más, estuvieron presentes en la génesis de la introducción de la vacuna del virus del papiloma humano en nuestro país, y también en otros países. Y ahora, con ya varios años de funcionamiento, se imponía una reflexión acerca de todo lo que sucedió. Y eso es lo que puede encontrarse en la publicación "Campañas institucionales en Salud Pública. El caso de la vacuna contra el virus VPH".

Este libro, que fue recientemente presentado en público, trata de ofrecer una visión desde muchos ángulos, de los actores y factores que han intervenido en la formación de la opinión pública sobre los posibles efectos y adecuación de la implantación de esta vacuna en España, aunque también presenta un caso sucedido en Colombia. Se trata de una aproximación desde las ciencias sociales, aspecto que, en muchas ocasiones, no está lo suficientemente bien atendido desde la salud pública.

El libro, en el que se combinan diversas metodologías, se compone a partir de ocho distintas aproximaciones al caso que van desde la cobertura informativa de la vacuna en la prensa española, a la exposición de puntos de vista y opiniones de personas expertas del ámbito sanitario sobre la toma de decisión de implantar la vacuna, pasando por el análisis del discurso de las niñas afectadas y el testimonio de sus madres.

Se trata de una visión amplia y que llega en un buen momento para la reflexión que conduzca a una mejor actuación en el ámbito de la salud pública.

  

¿Y por qué difteria?

La mayoría de los médicos en ejercicio en España tendrían serias dificultades para identificar un caso de difteria, porque tras casi treinta años sin casos en nuestro país se carece de la experiencia de diagnóstico. Y sin embargo, como lo demuestra el caso recientemente producido, hasta en estas circunstancias se ha podido identificar, lo que dice mucho en favor de los profesionales que lo han hecho.

Mucho se ha hablado ya de que el niño estaba sin vacunar por decisión de sus padres (por cierto, es recomendable leer la entrada publicada en Médico Crítico titulada "Sobre la idiotez de idiotizar a los que creemos irracionales"), pero la pregunta que cabe hacerse es ¿y por qué ha sido difteria? ¿por qué no otra enfermedad? ¿por qué ahora, precisamente ahora, difteria? 

Para respondernos a ello puede servirnos de ejemplo lo sucedido tras la desaparición de la Unión Soviética: un artículo publicado en el ya muy lejano 1998 nos da algunas pistas. En esta publicación, titulada "Diphteria in the former Soviet Union: Reemergence of a Pandemic Disease", se exponen las causas de la epidemia de difteria que se vivió a principios de los años 90 en los países que formaron la antigua Unión Soviética. Y, entre ellas, se citan: la susceptibilidad incrementada de los adultos y de los niños, la presencia de una cepa de C. difteriae estrechamente relacionada con el biotipo gravis, el hacinamiento en poblaciones urbanas y en el ejercito y el efecto de la ruptura de la Unión Soviética sobre el abastecimiento de vacunas a los nuevos estados creados y los movimientos de población a gran escala a través de esos nuevos países.

Si examinamos la situación en España a la luz de estas causas es fácil darse cuenta de que no estamos, ni de lejos, en esa situación. Pero sí que hay un punto en común: la no vacunación, en un caso por desabastecimiento y en el otro por decisión voluntaria. También los movimientos de población nos permiten explicar, tal vez de manera decisiva, la circulación del agente en nuestro país, tras tanto tiempo sin casos diagnosticados.

La buena noticia es que se ha constatado en el pasado  que en los países con alta cobertura vacunal entre los niños, como afortunadamente lo es el nuestro, una fuente importada de infección produce habitualmente un caso índice de enfermedad sin posterior difusión de la enfermedad y que casos secundarios y posteriores son raros, aunque pueden ocurrir.

  

Por ello la respuesta a la pregunta formulada puede ser sencilla: se han dado ya casos de otras enfermedades inmunoprevenibles por falta de vacunación, así que la difteria sería sólo otra más, novedosa, eso sí. Así que no tendría mucho sentido seguir indagando: sin vacunación, cualquier enfermedad de las incluidas para su protección mediante el calendario vacunal es susceptible de producirse. Y eso es no es opinable.

Polio. Infamias y reparaciones

Hay una gráfica que representa la evidencia de una infamia. Y la razón es sencilla.

Veamos primero la gráfica (tomada de Centro Nacional de Epidemiología. Plan Nacional de Erradicación de la Poliomielitis. Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda, año 2012. Madrid, 2013.):

Si se mira bien se ve que la disminución de la incidencia de polio en España se produce a partir de 1964. En la gráfica también figuran los hitos de la introducción de las vacunas antipolio (VPO: vacuna oral y VPI: vacuna inactivada) y junto a la primera de ellas una fecha: 1963.

Tal vez alguno no atará cabos, pero pondremos un par de fechas más:

12 de abril de 1955: Jonas Salk anuncia que, tras ocho años de investigaciones, había conseguido una vacuna eficaz contra la poliomielitis. Esta vacuna se administra inyectada.

1957: se introduce la vacuna oral (VPO) desarrollada por Albert Sabin.

Hace casi 60 años, pues, que se dispone de vacuna. Y tuvieron que pasar 8 años desde que ya estaba disponible la vacuna, y 6 años desde que se introdujo la VPO, para que en España se comenzara a vacunar a toda la población ¿por qué?

En estos días se han podido ver dos producciones televisivas que lo explican:

El documental elaborado por la televisión catalana TV3 titulado "Polio: crónica d'una negligència" (aquí puede verse con subtítulos en castellano).

Y la televisión vasca, en el magazine vespertino "Sin ir más lejos", también trataba el tema en su programa del 18 de febrero de 2014 (ver aquí a partir del minuto 58:10).

Y ahí se ve cómo motivos económicos y sobre todo políticos (luchas entre las facciones del régimen franquista) retrasaron la vacunación en España, causando fallecimientos y casos de polio en un amplio grupo de personas. Toda una generación de enfermos, que hoy en día superan la cincuentena, sufrieron una infancia atroz, perdida para ellos en la mayor parte de los casos, y aquellos que sobrevivieron, tras ser sometidos en la mayor parte de los casos a múltiples intervenciones quirúrgicas, trataron de retomar el control de sus vidas y de adaptarse a una sociedad que no les favorecía.

Ahora, más de 50 años después, muchos de ellos están desarrollando el síndrome postpolio y se están encontrando nuevamente con la ignorancia e indiferencia de muchos de nosotros. Seguimos teniendo pendiente la reparación debida a toda esta generación de enfermos.

Cuando se celebran los éxitos en la lucha contra esta enfermedad en diferentes países del mundo (en el pasado mes de Enero eran noticia los tres años sin nuevos casos de polio en la India), un reciente número de Eurosurveillance nos recordaba que la erradicación de la polio permanece sin completarse todavía.   

(Por cierto, la cobertura poblacional  de la vacuna de la polio en Ucrania, un país del que oímos mucho hablar en estos días, en 2011 era sólo del 58%, tal como se menciona en el informe del Plan Nacional de Erradicación de la Poliomielitis citado más arriba.)

Sarampión, religión, confusión

El llamado cinturón bíblico holandés salta hoy a las páginas de los periódicos ("Virus por voluntad divina") y no lo hace por una cuestión exclusivamente religiosa, aunque sí relacionada con ello: un brote epidémico de sarampión que ha afectado, al menos, a 466 niños. La denominación de cinturón bíblico ("Bijbelgordel"  en idioma holandés) hace referencia a la porción de territorio holandés, en el que se asientan calvinistas ortodoxos con acendradas creencias manifestadas en su defensa de valores tradicionales y en su oposición a prácticas o costumbres consideradas excesivamente liberales entre las que se incluyen, por ejemplo, que las mujeres no usen pantalones o que en la mayoría de sus hogares no haya aparato de televisión. Entre ellas se encuentra también su oposición a la vacunación.

 

Esta oposición de origen religioso a las vacunas ya ha causado problemas en el pasado originando brotes de poliomielitis en 1971, 1978, 1992-1993 como se publicaba en el American Journal of Epidemiology en 2001 ("Immunity to Poliomyelitis in the Netherlands") , o la epidemia de sarampión de 1999 de la que se hacía referencia  en el año 2000 el British Medical Journal ("Netherlands faces measles epidemic").

 

Como ya hemos mencionado con anterioridad (véase "El sarampión no es ninguna fiesta") estamos hablando de enfermedades con complicaciones graves a lo que, en este caso se añade la extensión de alguna de ellas a países libres de la misma (como sucedió en el caso de la polio con casos registrados posteriormente en Canadá y Estados Unidos).

 

En el fondo de este asunto subyace la necesidad y la obligatoriedad o no de la vacunación. Hace poco comentábamos en la entrada "Consideraciones éticas" la importancia de la necesidad de formación en los aspectos éticos en salud pública, y en la monografía mencionada en esa entrada ("Casos prácticos de ética y salud pública")  Victoria Camps, en su presentación, hacía referencia a John Stuart Mill y su frase: "el único objetivo por el que podemos ejercer legítimamente el poder sobre cualquier miembro de una comunidad civilizada, contra su voluntad, es impedir el daño a otros. Su propio bien, sea físico o moral, no es una justificación suficiente".

Ya no es sólo proteger a los niños de estas comunidades religiosas ultraortodoxas, se trata también de proteger a otros habitantes de ese país e incluso de otros países (como ya se ha visto en el pasado) a los que les afecta el comportamiento basado en unos valores religiosos (o una interpretación de los mismos) que no tienen por qué compartir.

Aunque sarampión y religión tengan la misma terminación en lengua española, eso sólo es una coincidencia lingüística. No deben llevar a otra palabra que también termina en "on": confusión.

Áreas de influencia del Partido Cristiano Reformado Holandés (SGP) (votos obtenidos en 2010) y que coincide con el Cinturón Bíblico

 

Prevención, daño y comunicación

Hoy muy cortito, porque ya está (casi) todo escrito.

Simplemente recomendar la lectura del artículo escrito por Andreu Segura en Gaceta Sanitaria titulado "La supuesta asociación entre la vacuna triple vírica y el autismo y el rechazo a la vacunación".

Es salud pública en estado puro.

A resaltar una de las frases finales del mismo, con respecto a las intervenciones preventivas: "es más fácil obtener la confianza de la población rindiendo cuentas y dando explicaciones adecuadas sobre el impacto real de las intervenciones, lo que evitaría expectativas exageradas o poco racionales y la consecuente frustración".