Un brote de polio en 1944: a propósito de la percepción y comunicación de riesgos

La última novela de Philip Roth, "Némesis", está ambientada en Newark, New Jersey, en el verano de 1944 durante un brote de polio. Y ya ha inspirado más de un comentario, entre ellos el acertado, "A la altura de las circunstancias", en el número 47 de "Gestión Clinica y Sanitaria" por parte de Manuel Arranz.

Esta novela es recomendable desde varios puntos de vista, y el de la salud pública no es el menor de ellos, ya que retrata el comportamiento de una sociedad ante lo desconocido: la actitud que toma frente a una enfermedad que ataca sobre todo a los niños, y ante la qué no se conocen medidas efectivas.

Pero es de interés resaltar también un aspecto, citado de pasada, como es la diferencia entre la percepción del riesgo desde el punto de vista poblacional y el individual. En un determinado momento el protagonista, Bucky Cantor, está hablándoles a los niños que asisten al centro de verano acerca de la polio y de lo que ha acontecido a dos compañeros suyos, Alan y Herbie, que han contraido la enfermedad y fallecido a causa de ella. Ante la afirmación del señor Cantor de que la mayoría de los casos de polio son relativamente leves, uno de los niños, Bobby, responde "Puedes morir. Alan y Herbie han muerto". Y el señor Cantor trata de tranquilizarle diciendo: "Sí, puedes morir, pero las probabilidades de que eso ocurra son escasas". A lo que replica Bobby "Sin embargo, no fueron escasas para Alan y Herbie" . Y entonces el señor Cantor utiliza una frase que a los salubristas en general, y a los epidemiólogos en particular, les sonará: "Quiero decir que las probabilidades son escasas en el conjunto de la comunidad, en la ciudad". Ante ello insiste Bobby "Eso no ayuda a Alan y Herbie".

Ambos asuntos son cruciales cuando se afronta una situación como esta: lo que opina y percibe la población (habitualmente a nivel individual) y lo que opinan, conocen y comunican los profesionales (usualmente a nivel comunitario). Peter Sandman, un experto en comunicación de riesgos, describe esta situación, en “Risk Communication: Facing Public Outrage”, utilizando un ejemplo que todos comprenden: “Imagine a un jefe de policía insistiendo que un pederasta ocasional es un riesgo aceptable”.

Para Sandman, hay que ser capaz de comprender que, en estas situaciones, el riesgo debe ser considerado la suma de "peligro" ("hazard") y de "indignación" ("outrage") y que la población no presta una atención excesiva al riesgo, mientras que los expertos no se la prestan a la indignación.
Por eso califican, o categorizan, los riesgos de manera diferente. Hay que ser consciente de ello.

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Grecia: crisis e impacto en la salud

Se ha publicado en Lancet un artículo titulado "Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy" en el que se pone de manifiesto la afectación que la crisis económica está teniendo en Grecia. Los autores afirman que hay signos de que los resultados de salud han empeorado, especialmente en los grupos más vulnerables.
Entre otras cosas se resalta que los suicidios han aumentado un 17% entre 2007 y 2009. Y también que están incrementándose las nuevas infecciones por VIH (un aumento del 52% en un año) siendo la mitad de los nuevos casos, usuarios de drogas por vía parenteral.

Y ahora tenemos el brote de malaria en el Peloponeso, situación desconocida en Europa desde hace muchos años, aunque el ECDC informa que se espera que la intensidad de la transmisión sea baja y que cese en poco tiempo.

¿Quién ha dicho que la salud depende principalmente del código genético, de los antecedentes familiares y de los hábitos?.

Pandemias y contagios

Se ha estrenado recientemente la película "Contagio", que ya ha sido objeto de comentario en otros blogs como "Cinemed" o "La cebolla me hace llorar".

En ella se narra la evolución desde el día 2, ya que el día 1 y el 0 aparecen al final de la película, de una enfermedad causada por un virus, desconocido hasta esa fecha y resultado de una mutación de un virus de otras especies, murciélago y cerdo (¿os suena?). La película no parece querer ser un "thriler" de acción y su narración resulta bastante realista en algunos puntos, pese a lo cual tiene otros aspectos dudosos en cuanto a verosimilitud. Tal vez a algunos espectadores les resulte excesivamente técnica y hubieran preferido una mayor dosis de espectacularidad, pero también se agradece el realismo y algunos tecnicismos, especialmente tras el reciente recuerdo que tenemos de una situación similar.

Un punto a resaltar es el de los conflictos de intereses, citados (y representados) por el blogero interpretado por Jude Law (resulta curioso el que el tratamiento sea tan "alternativo") y en el que incurre el Dr. Ellis Cheever (Laurence Fishburne).  También el de la Organización Mundial de la Salud en el rescate de la epidemióloga (Marion Cotillard) enviada a Hong Kong. En general los "Center for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses salen bien parados, y, desde luego, mucho mejor que las autoridades sanitarias locales (en particular el Departamento de Salud de Minnesota, donde no parecen estar muy contentos con su retrato, o el de Hong Kong).

El pánico de la población se ve retratado (sólo en Estados Unidos) pero es uno de los aspectos menos creibles, o de los que no se han querido mostrar con más relevancia.
Al menos la película nos puede ayudar a reflexionar acerca de cómo se hicieron las cosas en el pasado y cómo se podrían hacer.

En resumen: la película no me ha parecido mal, pero, en mi imaginario personal, me sigo quedando con el film, estrenado en 1950, "Pánico en las calles", pese a su mayor enfoque como película de acción.

Los determinantes de salud

El conseller de sanitat de Catalunya, Boi Ruiz, ha efectuado unas declaraciones a la prensa en las que señala que "No hay un derecho a la salud, porque ésta depende del código genético que tenga la persona, de sus antecedentes familiares y de sus hábitos". Toda una clase acerca de los determinantes de salud.

Al menos Lalonde, en 1974, en su informe incluyó, como elementos que determinan la salud, la biología, el medio ambiente, el estilo de vida y la provisión de servicios médicos.

Si hace caso al señor Boi Ruiz, ya sabe Bart Simpson que, haga lo que haga, no se librará en el futuro de ser como Homer (y sin derecho a la salud).

La evidencia epidemiológica

Siempre es difícil conseguir acumular suficiente evidencia epidemiológica acerca de uno o varios factores para considerarlos causa de una determinada enfermedad o grupo de ellas.

Uno de los aspectos más controvertidos en los últimos años es el efecto de las radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia relacionadas con la telefonía móvil sobre la incidencia de cáncer en general y de determinados tipos de cáncer en particular.

Acaba de publicarse un artículo en el British Medical Journal acerca del uso de la telefonía móvil y los tumores del sistema nervioso central. Sus autores trabajan en el Instituto de Epidemiología del Cáncer de Dinamarca y en la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC). El trabajo está basado en el seguimiento de una cohorte de personas residentes en Dinamarca y abarca un largo período de tiempo permitiendo estudiar exposiciones al uso de la telefonía móvil de más de 10 años. En él se dedica una amplia extensión a detallar las fortalezas y limitaciones del estudio. La conclusión de los autores es que no se ha observado un riesgo incrementado de tumores del sistema nervioso central

Hace apenas unos meses, en junio de este año, se publicó en Lancet Oncology las conclusiones que alcanzaron 30 científicos de 14 países, reunidos en la IARC para valorar precisamente la carcinogenicidad de los campos electromagnéticos. Los resultados de esta reunión, que tuvieron bastante eco en la prensa, fueron que en vista de la limitada evidencia en humanos y en animales de experimentación, los campos electromagnéticos de radiofrecuencia se clasifican en el grupo 2B: posibles carcinogénicos en humanos.

Pese a todos los esfuerzos realizados, es evidente que este estudio tampoco será el definitivo y que seguirán realizándose otros sobre este asunto, pero permite poner otra piedra más en el edificio de la evidencia epidemiológica. Y la acumulación de evidencias, en uno u otro sentido, será lo que finalmente nos llevará a disponer de una conclusión. Cada vez estamos más cerca.

La agonía del certificado de defunción

El Certificado Médico de Defunción (CMD), y el  Boletín Estadístico de Defunción (BED), son los documentos jurídico-administrativos que cumplen la función de dar constancia del fallecimiento de una persona a los efectos legales y administrativos. Pero también tienen un uso sanitario fundamental: informan de las causas de muerte y sirven para construir indicadores sanitarios de gran trascendencia e importancia.

En España se llevó a cabo en el año 2009 una modificación de los mismos. Se hizo, tal y como refiere el documento de Metodología de las Estadísticas del Movimiento Natural de la Población (MNP) del Instituto Nacional de Estadística (INE), para proceder a la unificación de CMD y BED, para poder realizar la adaptación a las técnicas de grabación mediante reconocimiento óptico de caracteres (OCR), y por la necesidad de realizar cambios en el contenido del mismo. 

Pero, por desgracia, no se abordó el formato y se sigue trabajando con información manuscrita sobre un documento en formato papel, a expensas de la caligrafía de quien lo rellena y con las vicisitudes de la documentación en papel. Eso sí, se pensó en realizar la lectura mediante OCR y en introducir la codificación automática de las causas de defunción.

¿No hubiera sido mejor dar paso al certificado y boletín de defunción electrónico?. Si se hubiera hecho estas son algunas de las ventajas del formato electrónico:

-Eliminación de la parte manuscrita: quien certifique pondrá lo mismo que en la actualidad pero no habrán interpretaciones de escritura a posteriori, quedando además ya grabado sin necesidad de recurrir a posteriores procesos de grabación o lectura de documentos.

-Posibilidad de utilizar ayudas a la certificación: mediante la incorporación de un diccionario (el mismo a utilizar en el codificador automático), al profesional que certifica se le pueden sugerir literales de causa de muerte que ya llevan aparejado un código de causa de muerte.

-Eliminación, o reducción sustancial, de un proceso de grabación mediante OCR que no solventa en la actualidad todos los casos.

-Supresión, o drástica reducción, de la mayoría de los restantes procesos de grabación que tienen lugar en la actualidad.

-Posibilidad de efectuar la transmisión electrónica de los datos encarecida por el artículo 64 de la Ley del Registro Civil.

-Disponibilidad de la información sobre la defunción de manera inmediata a la producción de la misma, de forma oportuna y de utilidad para el propio profesional sanitario, para el centro sanitario (gestión de pacientes, etc…), y para el sistema sanitario en su conjunto (baja en los sistemas de tarjeta sanitaria, baja de prestaciones).

-Si se requiere alguna aclaración complementaria para realizar la codificación esta puede solicitarse al médico certificador en un tiempo muy cercano a la de la fecha de defunción evitando sesgos.

-Reducción de los tiempos para envío, posibilitando, de esta manera, una disminución de intervalo entre el momento de la defunción y la codificación, permitiendo también que las estadísticas de defunciones por causa de muerte se presenten con mayor oportunidad.

-Facilitación de la codificación automática, en la medida que se utilicen literales normalizados.

¿No es momento de empezar a pensar en el cambio de formato?.

La ley de salud pública y el acceso epidemiológico a la información clínica

El día 5 de octubre se publicó en el Boletín Oficial del Estado (BOE) la Ley General de Salud Pública (LGSP). En el pasado congreso SEE-SESPAS 2011, el hasta ahora Director General de Salud Pública en Catalunya, Antoni Plasència, recomendó que se leyera: aquí está el texto.
Un aspecto de la LGSP que tiene un especial interés para nosotros es el acceso a la información clínica con fines epidemiológicos.
La LGSP recoge en su artículo 41, que el acceso a las historias clínicas por razones epidemiológicas y de salud pública se someterá (¡vaya expresión!) a lo dispuesto en la Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (LAPDOISDC). Y en la Disposición Final tercera de la LGSP se modifica precisamente el apartado 3 del artículo 16 de la LAPDOISDC. De esta manera, aunque sigue establecida la obligación de separar los datos de identificación personal del paciente de los de carácter clínico asistencial, ahora se establece una excepción  ya que cuando "sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la población" las autoridades sanitarias podrán acceder a los datos identificactivos del paciente por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública.
Este acceso estará limitado a profesionales sanitarios sujetos a secreto profesional (o personas sujetas a obligación equivalente de secreto) y deberá haber una motivación previa de la administración que solicite el acceso a los datos.
Está claro que ahora, principalmente para los registros de enfermedades,  la situación mejora con respecto a la anterior, donde la LAPDOISDC no dejaba resquicio alguno, pero habrá que estar atento al desarrollo y utilización que se hace de esta Disposición Final para que no se regule con restricción, dificultando de esta forma el trabajo de registro y esa aspiración a la que hacíamos alusión en una entrada anterior titulada "¿Sueñan los epidemiólogos con registros electrónicos?". 

Cuidar se sigue escribiendo en femenino

García-Calvente y cols., en su artículo de 2004 titulado "El sistema informal de cuidados en clave de desigualdad", escribieron la afortunada frase: "Cuidar se escribe en femenino". Puede constatarse que sigue siendo así. En el reciente Congreso SEE-SESPAS 2011 hemos tenido oportunidad de presentar resultados de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana sobre cuidadoras informales y vuelve a ponerse de manifiesto que la mayoría de las personas que cuidan a pacientes crónicos son mujeres y que hay importantes diferencias con los hombres.

La comunicación, con información recogida por las enfermeras integradas en la Red Centinela y titulada "Cansancio y factores de riesgo en cuidadoras informales", realiza un estudio descriptivo de las personas que realizan el cuidado de pacientes crónicos y trata de analizar qué factores son los que influyen en la sobrecarga de las mismas. La mayor parte son mujeres (83%), de entre 50 y 60 años y suelen ser las hijas del paciente. Cuando son hombres, se trata de los conyuges de las pacientes y tienen mayor edad que las cuidadoras. Las mujeres cuidadoras, además, se diferencian de los hombres en que, en mayor proporción que éstos, cuidan además a otras personas, han abandonado su trabajo a causa del cuidado o han debido cambiar de domicilio por ello.

La sobrecarga leve o intensa debida al cuidado, medida por el test de Zarit, es superior en mujeres (72%) que en hombres (62%).

Los factores que más influyen en esta sobrecarga son la duración del cuidado ya que, si es superior a un año la Odds Ratio ajustada (adjOR) es de 2.4 con un intervalo de confianza al 95% (IC) de 1.2-4.7, el grado subjetivo (valor >6 en una escala 0-10) de nerviosismo de la cuidadora (adjOR: 2.9, IC:1.6-5.3) y que el paciente padezca demencia (adjOR:3.4, IC:1.4-8.4) o más de una patología crónica (adjOR: 2.3, IC: 1.1-4.7).

La desigualdad en el cuidado sigue existiendo y tiene un alto impacto sobre la salud de las cuidadoras. Es hora de ir cambiando esta situación.

Cumpleaños del MMWR

Se cumplen 50 años desde que se inició la publicación del "Morbidity and Mortality Weekly Report" (MMWR) desde los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) estadounidenses, ya que en ese momento, se transfirió desde su anterior editor, la Oficina Nacional de Estadísticas Vitales.

Muchos hemos recurrido a esta publicación, en papel al principio, descargándonoslo después. Y algún cariño le hemos tomado.

Con motivo de este 50 aniversario, se ha publicado un número especial que, con el título "Salud pública entonces y ahora", recorre estas cinco décadas en varios campos de la salud pública, ligadas principalmente a las actividades de los CDC. Resulta interesante, y alentador, ver cómo han evolucionado algunas de ellas. Y también observar algunas de las fotografías que contiene (las del artículo sobre la historia de la estadística en salud pública son particularmente curiosas).

Una lectura recomendable.

Ilustración de la portada del número especial del MMWR

Tras el congreso SEE-SESPAS

Ya se ha celebrado el Congreso Conjunto SEE-SESPAS 2011 "Salud y equidad en todas las políticas". Con un gran éxito de participación (se habían recibido 884 comunicaciones y se aceptaron para su presentación 869, cuyos resúmenes pueden verse en el suplemento de "Gaceta Sanitaria"). Y con una gran amplitud de programa científico, que ha hecho difícil en ocasiones compaginar intereses para no perderse nada. El presidente del Comité Científico, Fernando Rodríguez Artalejo, destacó en la clausura que "el congreso lo hacen los congresistas, llenándolo de contenido".

También hay que citar que ha habido una notable participación latinoamericana con comunicaciones de Argentina, Chile, Colombia, México y Venezuela, además de las de otros países.

Las mesas temáticas reunieron a gran parte de los congresistas y su nivel científico fue elevado, aunque se echó en falta más posibilidades de participación de los asistentes, si bien alguna de ellas, como por ejemplo la que trataba sobre "Formación en salud pública desde una perspectiva multiprofesional", sí que consiguió animarse con las intervenciones de los presentes.

También ha habido participación desde Twitter, organizada espontáneamente, ya que unos cuantos de los asistentes al congreso estuvieron tuiteando, de manera bastante animada en ocasiones, con el hastag #SEE_SESPAS. Debe pensarse en el futuro en la incorporación de estos canales de participación y otros semejantes, así como empezar a repensar el modelo y concepto de congreso.

Y,  si has estado, ¿cuál ha sido tu impresión?. Anímate a dejar un comentario.

Indicadores ¿olvidados?: mortalidad materna

La mortalidad materna se considera un buen indicador del nivel de salud de las mujeres en edad reproductiva así como del acceso y calidad de la atención obstétrica de un país. Pero varios estudios, en Europa y EEUU, han puesto de manifiesto que la situación no es tan satisfactoria como se creía, debido a la infraestimación de la magnitud de este evento que se produce si sólo se considera el cálculo a través de las estadísticas oficiales de defunción.

Se ha hecho necesario, además, ampliar la definición, tanto en lo relativo a las causas como al período de tiempo en que se produce la defunción, prolongándolo hasta el año tras la finalización del embarazo. Por ello, además del concepto clásico de muerte materna, se han introducido otros como el de “muerte asociada al embarazo”, y “muerte relacionada con el embarazo”, y cuya estimación requiere integrar diversas fuentes o sistemas de información.

En España, algunos trabajos recientes evidencian la existencia de una subestimación en la magnitud del problema, valorada alrededor de un 38%, así como que se ha producido una inversión en la tendencia descendente del indicador.

Así, incluso en indicadores tan tradicionales, y aparentemente tan establecidos como éste, se hace necesario revisar su estimación y establecer sistemas de vigilancia activa, especialmente en aquellos países que consideran que pueden dejar de preocuparse por ellos.

El desarrollo de la ley de salud pública

Seguimos a vueltas con la recién aprobada Ley General de Salud Pública ya comentada en una anterior entrada (enriquecida con los valiosos comentarios de Javier García León). En el diario español "EL PAIS" se publicó ayer día 3 de octubre un  artículo firmado por diversos catedráticos de salud pública españoles (Fernando G. Benavides, Miquel Porta, Ildefonso Hernández, Andreu Segura, Francisco Bolúmar, Carlos Álvarez-Dardet, Ángel Gil, Miguel Delgado y Fernando Rodríguez Artalejo) en el que se insistía en que la ley no ha cumplido las expectativas que anunciaba y que tendrá que ser el desarrollo de la misma (con "coraje político, honestidad y rigor técnico", como reclaman los firmantes) el que permita que se desarrolle el enorme potencial que tiene la ley para mejorar la calidad de vida de los españoles, el ambiente físico y cultural y la economía real. 

Será necesaria, pues, una movilización de toda la ciudadanía, no sólo de los  profesionales salubristas o sanitarios, para conseguir alcanzar este desarrollo. Es en beneficio de todos.

La epidemiología y las enfermedades raras

¿Tiene la epidemiología algo que decir en el terreno de las enfermedades raras (ER)?. Evidentemente. Uno de los principales problemas de este grupo de enfermedades es su desconocimiento. De hecho, disponer del dato de prevalencia es lo que caracteriza a una enfermedad rara como tal, dado que su definición indica que son aquellas con una prevalencia inferior a 5 por 10.000 habitantes. Y si no se conoce la prevalencia ¿cómo saber realmente que se trata de una enfermedad rara?.

Orphanet publica una estimación de la prevalencia de las ER obtenida a partir de una revisión sistemática de la literatura. Pero persisten enormes lagunas en el conocimiento. Ni siquiera se dispone de un número concreto de cuántas son las ER. 

En España, diversos grupos llevan tiempo trabajando en este ámbito y en el congreso conjunto SESPAS-SEE que se celebrará en Madrid en solo unos días, presentarán sus trabajos en la mesa de comunicaciones titulada "La investigación epidemiológica de las enfermedades raras".
Para los interesados, aquí tenéis los títulos de las comunicaciones:

• Evaluación de planes y estrategias nacionales de enfermedades raras en Europa: los indicadores de EUROPLAN
• El registro nacional de enfermedades raras y biobanco
• El Protocolo DICE-APER: una nueva herramienta online para la atención de los pacientes con ER desde la consulta de AP.
• Registro Andaluz de Enfermedades Raras: metodología y fuentes de información.
• Sensibilidad de diferentes fuentes de información usadas para un Registro de Enfermedades Raras
• Sistema de Información sobre Enfermedades Raras de la Región de Murcia (SIERrm)
• Variación temporo-espacial de las anomalías congénitas cardíacas en la Comunitat Valenciana.
• Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes menores de edad con Neurofibromatosis tipo I en Extremadura.
• Tumores Raros en Asturias, 1982-2007
• Tumores Raros en Asturias: el Cáncer de Mama en hombres, 1982-2007
• Evaluación del Cribado de Diagnóstico Precoz de Fibrosis Quística en Recién Nacidos en Canarias.

Observar, contar, actuar

En otros espacios ya se ha hablado de los "County Health Rankings". Este proyecto, liderado desde el Departamento de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin en Estados Unidos, pretende mostrar el nivel de salud de cada condado de ese país para ayudar a los lideres comunitarios a ver cómo dónde vivimos, aprendemos, trabajamos,... influencia nuestra salud y el tiempo que vivimos. Pretende que el conocimiento de esta situación sirva para movilizar y actuar para mejorar la salud.

En España también existe una experiencia similar en Asturias: el Observatorio de Salud de Asturias, que comenzó su funcionamiento hace tan sólo unos meses.

La idea es conseguir alcanzar el ideal de la definición de vigilancia: información para la acción.

Si quieres, puedes seguirlos en Twitter, lo cual es muy recomendable:

@CHRankings 

@obsaludasturias

El peso de la ley

El pasado 21 de septiembre fue aprobada en el parlamento español la Ley General de Salud Pública, una de las últimas leyes aprobadas en la legislatura que acaba.

Aunque todavía no se ha publicado el texto final en el Boletín Oficial del Estado, es posible acceder al texto que se debatió ese día, las intervenciones que se produjeron y al resultado de las votaciones. Por ello se puede saber cómo ha quedado finalmente, tras las grandes expectativas que había suscitado, como ponía de manifiesto hace ya más de dos años Javier García León en su blog, tras la publicación por parte de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) del informe titulado "Orientación de la futura ley estatal de salud pública".

Obviamente es una ley que tendrá gran impacto en todos los ámbitos de la salud pública, y la epidemiología y la vigilancia en salud pública son uno de los aspectos que aparecen varias veces en el texto legal. Trataremos de ir tocando varios de ellos en estas entradas, pero, de momento, nos quedamos con las primeras reacciones a la aprobación.

La Sociedad Española de Epidemiología (SEE) ha emitido un comunicado en el que celebra la aprobación de la ley por el avance que supone, pero destaca que ha quedado lejos del proyecto inicial. Y detalla los principales motivos por los que la ley aprobada merece esta consideración y porque, al no haber alcanzado los objetivos iniciales, deberá ser subsanada mediante una normativa "concreta, pragmática y ambiciosa".

Habrá oportunidad de discutir el alcance de esta ley en el próximo congreso conjunto SESPAS-SEE que se celebrará en Madrid el próximo mes de octubre. Allí, el día 7 de octubre a las 17h., tendrá lugar una mesa temática especialmente dedicada a este asunto, con el título "Utilidad de la ley general de salud pública para las administraciones responsables".  

Atlas, el jefe de los titanes

Hoy va de mapas. Atlas, en la mitología griega, era jefe de los titanes y, al ser derrotado, Zeus le castigó a cargar con el peso de llevar los cielos sobre sus hombros.

Tal vez por eso, puede considerarse una tarea de titanes aclararse entre los atlas temáticos sobre mortalidad elaborados en España. Alguien ha dicho que, ultimamente, estamos en temporada epidémica de atlas de mortalidad. Se han hecho muchos, tal vez porque desde el de Phillip Hausser, "Atlas epidemiográfico del cólera de 1885 en España con diez y ocho mapas representando la mancha invasora de la epidemia en la península", ha pasado mucho tiempo y hay que recuperarlo. 

A alguno entre tanta cantidad puede resultarle un poco difícil orientarse y, por eso, y sin ánimo de ser exhaustivos, traemos hoy aquí unos cuantos que pueden ser útiles.

Atlas de mortalidad por Cáncer y Otras Causas. España 1975-1986

Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998.

Atlas de mortalidad en ciudades de España (1996-2003)

Estudio geográfico de la mortalidad en España

Atlas de Mortalidad de la Comunitat Valenciana 1991-2000

Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de la Comunidad Autónoma del País Vasco

Atlas de mortalidad y desigualdades socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, 1996-2003

Atlas interactivo de mortalidad en Andalucía

Atlas de mortalidad espacio-temporal de la Comunitat Valenciana

Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras 1999-2003

Y si os interesa este asunto son de recomendar cuatro sitios:

El del Grupo de Estadística Espacial y Temporal en Epidemiología y Medioambiente (GEEITEMA), el del grupo DEMAP, el del grupo GREDS-EMCONET, y el del proyecto MEDEA  

Dos recomendaciones adicionales:

1. Todos estos sitios llevan muchos gráficos y a veces cuesta que se carguen. Paciencia.

2. Sed meticulosos y cuando tengáis en vuestras manos un atlas mirad siempre la sección de metodología: no todos los mapas se hacen ni de la misma manera ni representando lo mismo.

Geographical Fun (Aleph) (William Harvey). London, 1869.

La habilidad de comunicar

Recientemente se ha abierto un blog, “Habla por ti”, sobre consejos, ejemplos y errores para hablar mejor en público. Es interesante repasar los ejemplos, de los más variados campos, que se van poniendo. En el ámbito de la epidemiología y la salud pública todavía éste es un aspecto al que no se le presta el debido cuidado. Y habida cuenta de la necesidad de comunicar que tenemos, llama la atención esa poca atención, pese a la bibliografía existente al respecto. Hace ya una década, Mª José Tormo y José Ramón Banegas insistían en que la comunicación de riesgos es una habilidad que se debe aprender y practicar.

Más recientemente se ha vuelto a tratar este asunto en el Informe SESPAS 2010, por parte de Juan Gervas y Ricard  Meneu. Afirman que, en España, se ve una mejor respuesta a las crisis por parte de los profesionales sanitarios (clínicos y salubristas) que de los responsables públicos. Para ellos es necesario transferir a los profesionales mayores espacios en las decisiones sobre la identificación y la gestión de las crisis, con transparencia, y limitar el inercialismo burocrático.

El pasado 8 de junio, Joan Carles March y Mª Ángeles Prieto volvían sobre el tema en su espacio “Sombreros de colores” e insistían en las medidas para una estrategia de comunicación de riesgos adecuada, basadas en el curso de comunicación de riesgos de la Organización Panamericana de Salud (OPS). La primera de ellas era “no sobretranquilizar”. Fundamental. Con respecto a esto resulta pertinente dar la palabra a José Saramago que en su libro “Las intermitencias de la muerte” (2005) describía un caso de "sobretranquilización":

“....pero el conocido impulso de recomendar tranquilidad a las personas a propósito de todo y de nada, de mantenerlas sosegadas en el redil como sea, ese tropismo que en los políticos, en particular si están en el gobierno, se ha convertido en una segunda naturaleza,[......] le obligó a rematar la intervención de la peor manera. Como responsable de la cartera de sanidad, les aseguro a quienes me escuchan que no existe motivo alguno de alarma, Si he entendido bien lo que acabo de oír, observó un periodista con tono que no quería parecer demasiado irónico , en su opinión de ministro no es alarmante el hecho de que nadie esté muriendo [....] Pero, ahora que no se encuentra a nadie dispuesto a morir, es cuando usted nos pide que no nos alarmemos, convendrá conmigo que, por lo menos, es bastante paradójico.”

Entradas relacionadas: Un brote de polio en 1944

La oportunidad y la precisión de la información

Un artículo publicado en The Lancet titulado “Breast and cervical cáncer in 187 countries between1980 and 2010: a systematic analysis” ha servido para que en la prensa española se obtengan dos titulares bien distintos: “El cáncer de mama se ha triplicado en los últimos 30 años” (ABC) y “El mapa global de los dos grandes tumores femeninos” (El Mundo). Al margen del interés periodístico en titular las noticias de una manera u otra, los resultados mostrados en el artículo provienen de un interesante trabajo en el que, para el período 1980-2010 (sí, han leído bien: 2010), se combinan datos sobre cáncer de mama y de cuello de útero provenientes de registros poblacionales de cáncer, estadísticas vitales (datos de mortalidad), autopsias verbales y otras fuentes. Llama la atención que los resultados de este trabajo difieren de los presentados por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) a través de GLOBOCAN.

Pero lo que quisiera destacar, sobre todo, es que los autores han sido capaces de identificar alguna fuente de datos en casi todos los países del mundo excepto en una parte importante de África, algunos países en situaciones bélicas (Iraq y Afganistán), en Bolivia y en algunos países de muy pequeña población. Y, como destaca la epidemióloga española Marina Pollán en el periódico “El Mundo”, utilizan una metodología que puede mejorar las estimaciones que hasta ahora venían utilizándose, especialmente en aquellos países donde la información es escasa.

Este último dato es importante, pues la carencia de datos es lo que hace que determinados problemas de salud no reciban la atención que se merecen. Si pueden solventarse problemas metodológicos y se logran hacer estimaciones relativamente fiables en ambientes de escasez de información se habrá dado un paso importante. Es mejor disponer de estimaciones aceptables de manera oportuna que de datos muy precisos aunque disponibles mucho tiempo después.

Nota: el artículo de “The Lancet” es de acceso libre, pero para poder acceder hay que registrarse (registro gratuito) en la revista.

Un mes de Epi y Mas

Hoy hace un mes que se abrió este blog y, en este pequeño aniversario, se propone una entrada de mirarse el ombligo . ¿Cómo ha ido en este mes?.

Ha habido 558 vistas de páginas (contando las de hoy a esta hora). La distribución de vistas por día muestra que el máximo se alcanzó el día 19 de agosto y el mínimo en la semana que acabó agosto y empezó septiembre.

Por países se han  recibido más visitas desde España que desde ningún otro país, aunque destacan también Estados Unidos, Chile, México  y Argentina

La entrada más vista, hasta el momento, ha sido "Redes Centinela: conociendo a los desconocidos", seguida muy de cerca por "El cáncer y los determinantes sociales de salud"

Este es el pequeño resumen de este mes. Lo que más se ha echado en falta han sido los comentarios. Estaría bien que los interesados, los lectores, los criticos, en esta ocasión, pudiérais dejar algún comentario acerca de vuestra opinión sobre el blog, o sobre las cosas que se han ido escribiendo ¿os animais?

El código o la visibilidad de las enfermedades

Este parece ser el dilema al que se enfrentan ciertas enfermedades, algunas de ellas de las denominadas invisibles y otras englobadas dentro del grupo de enfermedades raras: si no tienen código son invisibles.

¿Que significa la visibilidad de una enfermedad?. Básicamente su reconocimiento, y todo lo que lleva aparejado: importancia, tratamiento, investigación, etc. Y este reconocimiento viene, principalmente, de que dispongan de un código especifico en una clasificación de enfermedades. Ello permite, además, ampliar la vigilancia de las mismas utilizando la información que ya circula en los registros rutinarios electrónicos (hospitales, centros de salud,...).

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) está en la actualidad preparando su undécima revisión (CIE-11), pero en muchos países todavía sigue utilizándose la novena revisión (CIE-9) en determinados ámbitos. En España, por ejemplo, la CIE-9 es todavía la versión que se utiliza para codificar los diagnósticos en los programas de gestión clínica utilizados en atención primaria, o para la información hospitalaria (diagnósticos en ingresos y altas), aunque en este último caso está previsto cambiar a la décima revisión (CIE-10) próximamente.

Muchos colectivos de enfermos luchan porque su enfermedad disponga de código específico en la CIE, pero también deberían insistir en que se actualizaran las versiones en uso.

Otra alternativa es impulsar el uso de terminologías clínicas, como lo es SNOMED-CT, que permite una mejor utilización y representación de los términos clínicos. La CIE-11 ya preve una convergencia con SNOMED-CT, y se ha preparado ya un mapeo de términos entre CIE-10 y SNOMED-CT.

Esperemos que pronto podamos ver los frutos de este trabajo y, sobre todo, que sean implantados con mayor celeridad.

 Paracelso
"Tratado de las Enfermedades Invisibles"

El síndrome de la utopía epidemiológica adquirida revisitado

Hace ya muchos años, a principios de la década de los 90, leí algo escrito por Oriol Ramis-Juan que causó gran impresión en el epidemiólogo casi en formación que entonces yo era (y que seguramente sigo siendo). Ramis-Juan  describía en aquel artículo lo que llamó el "síndrome de la utopía epidemiológica adquirida" (SUEA). En su concepto, cuando un epidemiólogo cree en la existencia de una solución para un problema de salud intenta que dicha solución sea puesta en práctica, pero si sus objetivos no son realistas (no son coherentes con la naturaleza del hombre o de la organización en que trabaja) ello puede dar lugar al SUEA. En un artículo publicado en Quadern CAPS en otoño de 1991, y desgraciadamente no accesible en formato electrónico, describía tres variantes del SUEA: la profética, la depresiva y la "Itaca".

En esta última variante, en ocasiones, añade, el SUEA adapta una presentación más insidiosa: el que la padece ve que es necesario actuar inmediatamente, pero poca cosa se puede hacer desde su humilde puesto de trabajo como epidemiólogo y por ello emprende, si puede, una carrera por todo el escalafón directivo, en puestos cada vez más ejecutivos con la idea de alcanzar aquel en el que la solución pueda finalmente aplicarse de una manera definitiva.

La conclusión es que mientras ha estado persiguiendo aquello que era inalcanzable, ha hecho imposible aquello que era realizable.

Nota deudora: casi todo lo escrito aquí, está sacado, casi literalmente, del artículo: Ramis Juan O. SUEA: a propósito de sus presentaciones clínicas. Quadern CAPS 1991;16:107-110.

El cáncer y los determinantes sociales de salud

El pasado día 1 de septiembre se publicó el documento “Cancer in Ireland 2011”, un producto del “The National Cancer Registry, Ireland”, el Registro Nacional de Cáncer de Irlanda. En él se presentan los datos de incidencia, mortalidad, tendencia y supervivencia del cáncer en Irlanda, correspondientes principalmente al período 2007-2009.

En ese informe se destaca que el número de casos diagnosticados cada año ha aumentado en ese país casi un 50% desde la mitad de la década de los años 90 y que la supervivencia de los pacientes afectos de cáncer ha mejorado entre el período 1994-1997 y el período 2003-2007. Otro dato que se destaca es que los 8.141 fallecimientos por cáncer en Irlanda registrados en 2006 fueron los responsables de la pérdida de 120.000 años potenciales de vida.

Resulta interesante comprobar que el Registro Nacional de Cáncer de Irlanda publica también la relación entre la incidencia de cáncer y la privación socioeconómica, indicando que los cánceres de cabeza y cuello, pulmón y cérvix uterino son los que presentan una fuerte relación con la privación. Ello es particularmente más evidente en el sexo masculino en los casos de cabeza y cuello y pulmón, que en el informe se relacionan con un mayor consumo de alcohol y tabaco en hombres en las zonas más desfavorecidas. En cambio, melanoma, cáncer de la mama femenina y cáncer de próstata muestran una relación inversa con la privación: su incidencia es menor en las zonas más favorecidas que en las desfavorecidas.

Aunque no es el primer informe de un registro de cáncer donde se publica esta relación (puede verse por ejemplo, entre otras, la publicación “Cancer in South East England 1997”), es destacable que se dedique espacio en un informe de estadísticas de las mal llamadas “rutinarias” a especificarlo. Si en todos los casos se hiciera lo mismo estaríamos algo más cerca de “subsanar las desigualdades en una generación” como se titulaba el informe de la “Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud” de la Organización Mundial de la Salud.