Observar, contar, actuar

En otros espacios ya se ha hablado de los "County Health Rankings". Este proyecto, liderado desde el Departamento de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin en Estados Unidos, pretende mostrar el nivel de salud de cada condado de ese país para ayudar a los lideres comunitarios a ver cómo dónde vivimos, aprendemos, trabajamos,... influencia nuestra salud y el tiempo que vivimos. Pretende que el conocimiento de esta situación sirva para movilizar y actuar para mejorar la salud.

En España también existe una experiencia similar en Asturias: el Observatorio de Salud de Asturias, que comenzó su funcionamiento hace tan sólo unos meses.

La idea es conseguir alcanzar el ideal de la definición de vigilancia: información para la acción.

Si quieres, puedes seguirlos en Twitter, lo cual es muy recomendable:

@CHRankings 

@obsaludasturias

El peso de la ley

El pasado 21 de septiembre fue aprobada en el parlamento español la Ley General de Salud Pública, una de las últimas leyes aprobadas en la legislatura que acaba.

Aunque todavía no se ha publicado el texto final en el Boletín Oficial del Estado, es posible acceder al texto que se debatió ese día, las intervenciones que se produjeron y al resultado de las votaciones. Por ello se puede saber cómo ha quedado finalmente, tras las grandes expectativas que había suscitado, como ponía de manifiesto hace ya más de dos años Javier García León en su blog, tras la publicación por parte de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) del informe titulado "Orientación de la futura ley estatal de salud pública".

Obviamente es una ley que tendrá gran impacto en todos los ámbitos de la salud pública, y la epidemiología y la vigilancia en salud pública son uno de los aspectos que aparecen varias veces en el texto legal. Trataremos de ir tocando varios de ellos en estas entradas, pero, de momento, nos quedamos con las primeras reacciones a la aprobación.

La Sociedad Española de Epidemiología (SEE) ha emitido un comunicado en el que celebra la aprobación de la ley por el avance que supone, pero destaca que ha quedado lejos del proyecto inicial. Y detalla los principales motivos por los que la ley aprobada merece esta consideración y porque, al no haber alcanzado los objetivos iniciales, deberá ser subsanada mediante una normativa "concreta, pragmática y ambiciosa".

Habrá oportunidad de discutir el alcance de esta ley en el próximo congreso conjunto SESPAS-SEE que se celebrará en Madrid el próximo mes de octubre. Allí, el día 7 de octubre a las 17h., tendrá lugar una mesa temática especialmente dedicada a este asunto, con el título "Utilidad de la ley general de salud pública para las administraciones responsables".  

Atlas, el jefe de los titanes

Hoy va de mapas. Atlas, en la mitología griega, era jefe de los titanes y, al ser derrotado, Zeus le castigó a cargar con el peso de llevar los cielos sobre sus hombros.

Tal vez por eso, puede considerarse una tarea de titanes aclararse entre los atlas temáticos sobre mortalidad elaborados en España. Alguien ha dicho que, ultimamente, estamos en temporada epidémica de atlas de mortalidad. Se han hecho muchos, tal vez porque desde el de Phillip Hausser, "Atlas epidemiográfico del cólera de 1885 en España con diez y ocho mapas representando la mancha invasora de la epidemia en la península", ha pasado mucho tiempo y hay que recuperarlo. 

A alguno entre tanta cantidad puede resultarle un poco difícil orientarse y, por eso, y sin ánimo de ser exhaustivos, traemos hoy aquí unos cuantos que pueden ser útiles.

Atlas de mortalidad por Cáncer y Otras Causas. España 1975-1986

Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998.

Atlas de mortalidad en ciudades de España (1996-2003)

Estudio geográfico de la mortalidad en España

Atlas de Mortalidad de la Comunitat Valenciana 1991-2000

Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de la Comunidad Autónoma del País Vasco

Atlas de mortalidad y desigualdades socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, 1996-2003

Atlas interactivo de mortalidad en Andalucía

Atlas de mortalidad espacio-temporal de la Comunitat Valenciana

Atlas Nacional Provincial de Enfermedades Raras 1999-2003

Y si os interesa este asunto son de recomendar cuatro sitios:

El del Grupo de Estadística Espacial y Temporal en Epidemiología y Medioambiente (GEEITEMA), el del grupo DEMAP, el del grupo GREDS-EMCONET, y el del proyecto MEDEA  

Dos recomendaciones adicionales:

1. Todos estos sitios llevan muchos gráficos y a veces cuesta que se carguen. Paciencia.

2. Sed meticulosos y cuando tengáis en vuestras manos un atlas mirad siempre la sección de metodología: no todos los mapas se hacen ni de la misma manera ni representando lo mismo.

Geographical Fun (Aleph) (William Harvey). London, 1869.

La habilidad de comunicar

Recientemente se ha abierto un blog, “Habla por ti”, sobre consejos, ejemplos y errores para hablar mejor en público. Es interesante repasar los ejemplos, de los más variados campos, que se van poniendo. En el ámbito de la epidemiología y la salud pública todavía éste es un aspecto al que no se le presta el debido cuidado. Y habida cuenta de la necesidad de comunicar que tenemos, llama la atención esa poca atención, pese a la bibliografía existente al respecto. Hace ya una década, Mª José Tormo y José Ramón Banegas insistían en que la comunicación de riesgos es una habilidad que se debe aprender y practicar.

Más recientemente se ha vuelto a tratar este asunto en el Informe SESPAS 2010, por parte de Juan Gervas y Ricard  Meneu. Afirman que, en España, se ve una mejor respuesta a las crisis por parte de los profesionales sanitarios (clínicos y salubristas) que de los responsables públicos. Para ellos es necesario transferir a los profesionales mayores espacios en las decisiones sobre la identificación y la gestión de las crisis, con transparencia, y limitar el inercialismo burocrático.

El pasado 8 de junio, Joan Carles March y Mª Ángeles Prieto volvían sobre el tema en su espacio “Sombreros de colores” e insistían en las medidas para una estrategia de comunicación de riesgos adecuada, basadas en el curso de comunicación de riesgos de la Organización Panamericana de Salud (OPS). La primera de ellas era “no sobretranquilizar”. Fundamental. Con respecto a esto resulta pertinente dar la palabra a José Saramago que en su libro “Las intermitencias de la muerte” (2005) describía un caso de "sobretranquilización":

“....pero el conocido impulso de recomendar tranquilidad a las personas a propósito de todo y de nada, de mantenerlas sosegadas en el redil como sea, ese tropismo que en los políticos, en particular si están en el gobierno, se ha convertido en una segunda naturaleza,[......] le obligó a rematar la intervención de la peor manera. Como responsable de la cartera de sanidad, les aseguro a quienes me escuchan que no existe motivo alguno de alarma, Si he entendido bien lo que acabo de oír, observó un periodista con tono que no quería parecer demasiado irónico , en su opinión de ministro no es alarmante el hecho de que nadie esté muriendo [....] Pero, ahora que no se encuentra a nadie dispuesto a morir, es cuando usted nos pide que no nos alarmemos, convendrá conmigo que, por lo menos, es bastante paradójico.”

Entradas relacionadas: Un brote de polio en 1944

La oportunidad y la precisión de la información

Un artículo publicado en The Lancet titulado “Breast and cervical cáncer in 187 countries between1980 and 2010: a systematic analysis” ha servido para que en la prensa española se obtengan dos titulares bien distintos: “El cáncer de mama se ha triplicado en los últimos 30 años” (ABC) y “El mapa global de los dos grandes tumores femeninos” (El Mundo). Al margen del interés periodístico en titular las noticias de una manera u otra, los resultados mostrados en el artículo provienen de un interesante trabajo en el que, para el período 1980-2010 (sí, han leído bien: 2010), se combinan datos sobre cáncer de mama y de cuello de útero provenientes de registros poblacionales de cáncer, estadísticas vitales (datos de mortalidad), autopsias verbales y otras fuentes. Llama la atención que los resultados de este trabajo difieren de los presentados por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) a través de GLOBOCAN.

Pero lo que quisiera destacar, sobre todo, es que los autores han sido capaces de identificar alguna fuente de datos en casi todos los países del mundo excepto en una parte importante de África, algunos países en situaciones bélicas (Iraq y Afganistán), en Bolivia y en algunos países de muy pequeña población. Y, como destaca la epidemióloga española Marina Pollán en el periódico “El Mundo”, utilizan una metodología que puede mejorar las estimaciones que hasta ahora venían utilizándose, especialmente en aquellos países donde la información es escasa.

Este último dato es importante, pues la carencia de datos es lo que hace que determinados problemas de salud no reciban la atención que se merecen. Si pueden solventarse problemas metodológicos y se logran hacer estimaciones relativamente fiables en ambientes de escasez de información se habrá dado un paso importante. Es mejor disponer de estimaciones aceptables de manera oportuna que de datos muy precisos aunque disponibles mucho tiempo después.

Nota: el artículo de “The Lancet” es de acceso libre, pero para poder acceder hay que registrarse (registro gratuito) en la revista.

Un mes de Epi y Mas

Hoy hace un mes que se abrió este blog y, en este pequeño aniversario, se propone una entrada de mirarse el ombligo . ¿Cómo ha ido en este mes?.

Ha habido 558 vistas de páginas (contando las de hoy a esta hora). La distribución de vistas por día muestra que el máximo se alcanzó el día 19 de agosto y el mínimo en la semana que acabó agosto y empezó septiembre.

Por países se han  recibido más visitas desde España que desde ningún otro país, aunque destacan también Estados Unidos, Chile, México  y Argentina

La entrada más vista, hasta el momento, ha sido "Redes Centinela: conociendo a los desconocidos", seguida muy de cerca por "El cáncer y los determinantes sociales de salud"

Este es el pequeño resumen de este mes. Lo que más se ha echado en falta han sido los comentarios. Estaría bien que los interesados, los lectores, los criticos, en esta ocasión, pudiérais dejar algún comentario acerca de vuestra opinión sobre el blog, o sobre las cosas que se han ido escribiendo ¿os animais?

El código o la visibilidad de las enfermedades

Este parece ser el dilema al que se enfrentan ciertas enfermedades, algunas de ellas de las denominadas invisibles y otras englobadas dentro del grupo de enfermedades raras: si no tienen código son invisibles.

¿Que significa la visibilidad de una enfermedad?. Básicamente su reconocimiento, y todo lo que lleva aparejado: importancia, tratamiento, investigación, etc. Y este reconocimiento viene, principalmente, de que dispongan de un código especifico en una clasificación de enfermedades. Ello permite, además, ampliar la vigilancia de las mismas utilizando la información que ya circula en los registros rutinarios electrónicos (hospitales, centros de salud,...).

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) está en la actualidad preparando su undécima revisión (CIE-11), pero en muchos países todavía sigue utilizándose la novena revisión (CIE-9) en determinados ámbitos. En España, por ejemplo, la CIE-9 es todavía la versión que se utiliza para codificar los diagnósticos en los programas de gestión clínica utilizados en atención primaria, o para la información hospitalaria (diagnósticos en ingresos y altas), aunque en este último caso está previsto cambiar a la décima revisión (CIE-10) próximamente.

Muchos colectivos de enfermos luchan porque su enfermedad disponga de código específico en la CIE, pero también deberían insistir en que se actualizaran las versiones en uso.

Otra alternativa es impulsar el uso de terminologías clínicas, como lo es SNOMED-CT, que permite una mejor utilización y representación de los términos clínicos. La CIE-11 ya preve una convergencia con SNOMED-CT, y se ha preparado ya un mapeo de términos entre CIE-10 y SNOMED-CT.

Esperemos que pronto podamos ver los frutos de este trabajo y, sobre todo, que sean implantados con mayor celeridad.

 Paracelso
"Tratado de las Enfermedades Invisibles"

El síndrome de la utopía epidemiológica adquirida revisitado

Hace ya muchos años, a principios de la década de los 90, leí algo escrito por Oriol Ramis-Juan que causó gran impresión en el epidemiólogo casi en formación que entonces yo era (y que seguramente sigo siendo). Ramis-Juan  describía en aquel artículo lo que llamó el "síndrome de la utopía epidemiológica adquirida" (SUEA). En su concepto, cuando un epidemiólogo cree en la existencia de una solución para un problema de salud intenta que dicha solución sea puesta en práctica, pero si sus objetivos no son realistas (no son coherentes con la naturaleza del hombre o de la organización en que trabaja) ello puede dar lugar al SUEA. En un artículo publicado en Quadern CAPS en otoño de 1991, y desgraciadamente no accesible en formato electrónico, describía tres variantes del SUEA: la profética, la depresiva y la "Itaca".

En esta última variante, en ocasiones, añade, el SUEA adapta una presentación más insidiosa: el que la padece ve que es necesario actuar inmediatamente, pero poca cosa se puede hacer desde su humilde puesto de trabajo como epidemiólogo y por ello emprende, si puede, una carrera por todo el escalafón directivo, en puestos cada vez más ejecutivos con la idea de alcanzar aquel en el que la solución pueda finalmente aplicarse de una manera definitiva.

La conclusión es que mientras ha estado persiguiendo aquello que era inalcanzable, ha hecho imposible aquello que era realizable.

Nota deudora: casi todo lo escrito aquí, está sacado, casi literalmente, del artículo: Ramis Juan O. SUEA: a propósito de sus presentaciones clínicas. Quadern CAPS 1991;16:107-110.

El cáncer y los determinantes sociales de salud

El pasado día 1 de septiembre se publicó el documento “Cancer in Ireland 2011”, un producto del “The National Cancer Registry, Ireland”, el Registro Nacional de Cáncer de Irlanda. En él se presentan los datos de incidencia, mortalidad, tendencia y supervivencia del cáncer en Irlanda, correspondientes principalmente al período 2007-2009.

En ese informe se destaca que el número de casos diagnosticados cada año ha aumentado en ese país casi un 50% desde la mitad de la década de los años 90 y que la supervivencia de los pacientes afectos de cáncer ha mejorado entre el período 1994-1997 y el período 2003-2007. Otro dato que se destaca es que los 8.141 fallecimientos por cáncer en Irlanda registrados en 2006 fueron los responsables de la pérdida de 120.000 años potenciales de vida.

Resulta interesante comprobar que el Registro Nacional de Cáncer de Irlanda publica también la relación entre la incidencia de cáncer y la privación socioeconómica, indicando que los cánceres de cabeza y cuello, pulmón y cérvix uterino son los que presentan una fuerte relación con la privación. Ello es particularmente más evidente en el sexo masculino en los casos de cabeza y cuello y pulmón, que en el informe se relacionan con un mayor consumo de alcohol y tabaco en hombres en las zonas más desfavorecidas. En cambio, melanoma, cáncer de la mama femenina y cáncer de próstata muestran una relación inversa con la privación: su incidencia es menor en las zonas más favorecidas que en las desfavorecidas.

Aunque no es el primer informe de un registro de cáncer donde se publica esta relación (puede verse por ejemplo, entre otras, la publicación “Cancer in South East England 1997”), es destacable que se dedique espacio en un informe de estadísticas de las mal llamadas “rutinarias” a especificarlo. Si en todos los casos se hiciera lo mismo estaríamos algo más cerca de “subsanar las desigualdades en una generación” como se titulaba el informe de la “Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud” de la Organización Mundial de la Salud.

Vacaciones y salud

Agosto va llegando a su fin y las vacaciones de muchos se acaban. ¿Han sido buenas?. ¿Son (somos) más felices ahora que antes de las vacaciones?.

No hay mucha bibliografía al respecto, pero se puede citar un artículo acerca de la felicidad y las vacaciones: “VacationersHappier, but Most not Happier After a Holiday”. En él, un grupo de investigadores holandeses concluyen que los que se van de vacaciones son más felices que los que no, pero que ello no añade mucho a su felicidad y que la felicidad post-vacacional no difiere mucho entre ambos grupos. La mayor diferencia está en la preparación (la anticipación) de las vacaciones. Ya lo decía el refrán (en catalán): “de la festa la vespra” (que puede traducirse como “la víspera de la fiesta es lo mejor”).

Como compensación, ahí va otro artículo que sí que concluye que las vacaciones son buenas para la salud: “Are Vacations Good for Your Health? The 9-Year Mortality Experience After the Multiple Risk Factor Intervention Trial”.

Feliz reentrada a los que vuelvan de vacaciones y, ya sabéis, no hay que torturarse: el año que viene vuelve a haber período de anticipación de vacaciones….

¿Sueñan los epidemiólogos con registros (de enfermedades) electrónicos?

La conocida película “Blade Runner”, está basada en una novela titulada “¿Sueñan los androides con ovejas eléctricas?”. Remedando este título, podemos decir que, en la actualidad muchas de las personas que se dedican a la epidemiología, en sus diferentes aspectos metodológicos y de aplicación, están esperanzadas en que la creciente y, hasta ahora, imparable informatización de la información clínica y sanitaria y su conexión, permita la realización de mejores análisis epidemiológicos gracias al mayor acceso a los datos y a su interrelación.

Esto es cierto y pruebas de ello existen en aquellos países más avanzados en este aspecto, principalmente los escandinavos. Pero es importante recordar lo obvio: el análisis es tan bueno como los datos que lo sustentan y malos datos no nos darán mejores análisis por muy informatizados y conectados que estén.

Es necesario mejorar, al tiempo que se informatiza, la calidad de los datos y también es preciso empezar a trabajar con ellos pese a la calidad que tengan: poner de relieve sus insuficiencias será la única manera de que vayan mejorando. Y que ese mundo de enormes posibilidades se nos vaya abriendo.

De la normativa hablamos otro día.

Redes centinela: conociendo a los desconocidos

¿A qué suena "centinela"?. Tal vez algunos dirían "alerta", pero,  terminología militar aparte, el diccionario define centinela como "persona que está observando algo". Viene esto a cuento de que la prensa se ha hecho eco muy recientemente de las actividades de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana (España).

Las redes centinela se han ido extendiendo en muy variados territorios, pero son principalmente identificadas con la vigilancia de la gripe. De hecho, si se realiza una búsqueda de noticias sobre "redes centinela" prácticamente sólo aparecen aquellas relacionadas con la gripe.

Y resulta que, en España, las redes centinelas han efectuado muchos trabajos conjuntamente, englobadas en el denominado grupo RECENT, y funcionan bajo unos criterios comunes consensuados (que fueron publicados en 2006), donde éstas se definen como un sistema de información orientado a la vigilancia en salud pública e investigación epidemiológica, basado en la colaboración voluntaria de profesionales sanitarios de atención primaria, para el estudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de salud.

Siendo así, y pese a las publicaciones en variados temas muy alejados de la gripe, como diabetes y desigualdades socioeconómicas, obesidad infantil, atención sanitaria paliativa y de soporte en atención primaria, enfermedad cerebrovascular, etc, resulta llamativo el desconocimiento relativo que todavía se tiene en España de la utilidad y resultados de las redes centinela. Este es un buen momento para reivindicarlas.

Epidemiología y salud pública: la cosecha anual

Este año 2011 la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y la Sociedad Española de SaludPública y Administración Sanitaria (SESPAS) celebran conjuntamente su congreso los días 6 al 8 de octubre en Madrid. El lema del congreso es: “Salud y equidad en todas las políticas”.

Es una buena oportunidad para acercarse a la “cosecha” científica anual de la salud pública y la epidemiología en España. El programa del congreso está accesible y ya puede ser consultado.

El congreso añade, además de las sesiones de comunicaciones y de ponencias, dos actividades que pueden ser de gran interés: los cursos y talleres precongreso, y las sesiones Gulas y Gurús (donde se podrá compartir, en un pequeño grupo, comida y comentarios con cuatro gurús de la epidemiología y la salud pública española: Andreu Segura, José María Labega, Marina Pollán y Esteve Fernández).

Será también una oportunidad para rendir homenaje a quien fue la presidenta del comité organizador de este congreso, Concha Colomer, recientemente fallecida.

Para aquellos que no conozcan estos congresos añado la nube de palabras generada a partir de los títulos de las comunicaciones presentadas en el congreso de la SEE del año pasado celebrado en Valencia.

Mapas de colores: herramientas en epidemiología espacial

A muchos nos fascinan los mapas. En esa fascinación tiene mucho que ver su colorido y la evocación que éste representa. Esto es algo que ha sido estudiado (Pickle LW, Herrmann D (eds): Cognitive Aspects of Statistical Mapping. NCHS Working Paper Series Report, No.18, 1995) y sus conclusiones se utilizan para hacer mejores mapas que representen diversos fenómenos, y entre ellos los que a nosotros nos interesan, los mapas temáticos de indicadores de salud.

Hoy aquí, quisiera apuntar un recurso que puede ayudar a todas aquellas personas que se enfrentan a la elaboración de un mapa. Se trata de una herramienta que nos ayuda a escoger los colores a utilizar: COLORBREWER2.0. Recomiendo visitar este sitio antes de empezar a discutir sobre aspectos estéticos, de colores de moda y similares (eterna discusión entre los “hacedores” de mapas).

Para terminar me permito sugerir un sitio con interesantes mapas: worldmapper. Seguro que os gustará, no en vano el lema de este sitio es: “el mundo como nunca antes lo habías visto”. Algunos de ellos también están disponibles en español.

Población total mundial (Tomado de www.worldmapper.org)

Dime dónde vives: barrios y salud (reflexión desde el siglo XIX)

Una reflexión, desde el siglo XIX, acerca de algo que, hoy en día, es más aceptado: la influencia del lugar dónde se vive en la salud. Esto escribía Constantino Gómez Reig en 1898: 

"[…] Cuando se estudia en una gran población la distribución de la mortalidad, se ve que siempre no es exactamente igual en las distintas zonas. Hay distritos en que es menor; son estos, por lo general, los mejor orientados, los que poseen las mejores habitaciones y aquellos en que vive la gente rica. Los barrios en que vive el proletariado, con calles estrechas, malas habitaciones, aquellos en que la miseria y el hacinamiento sientan sus reales, salen perjudicados en la distribución que hace la muerte.
La estadística demuestra esta verdad en Valencia. […]".

Gómez Reig C. Nota para el estudio de la salubridad en los terrenos irrigados por aguas de alcantarilla. En: Actas y Memorias del IX Congreso Internacional de Higiene y Demografía celebrado en Madrid en los días 10 al 17 de abril de 1898.

El fenómeno del (in)migrante ¿sano?

Es un argumento tradicional en los estudios sobre migración y salud que, para muchas medidas, las personas inmigrantes tienen mejor salud que las poblaciones autóctonas. A esto se le ha llamado el "fenómeno del inmigrante sano".
En Gaceta Sanitaria se ha publicado recientemente un artículo sobre la utilización de los hospitales públicos por la población extranjera en Aragón (España). En él se concluye, como ya se había venido publicando con anterioridad, que los extranjeros utilizan menos los hospitales públicos que la población autóctona. Pero ¿esto significa que están más "sanos"?.
En la publicación "Inmigración y estado del bienestar en España" se indica que las poblaciones de origen inmigrante tienden a afirmar, con mayor frecuencia que la población autóctona española, que no pudieron acceder al tratamiento médico que precisaban. También se aporta un dato muy explicativo al respecto (página 99), a partir de los resultados de la encuesta de calidad de vida 2004-2008: el estado de salud relativo según procedencia geográfica, indica que la población autóctona española señala un mayor porcentaje de salud "regular o mala" que la mayoría de personas de otras procedencias geográficas (excepto África). Pero cuando se controla la estructura de edades así como el impacto relativo de una serie de variables sociodemográficas sobre la probabilidad de tener peor estado salud, la ventaja relativa de las personas inmigrantes desaparece: los europeos del este tienen un riesgo 2,5 veces de tener una salud regular o mala y los latinoamericanos un riesgo un 41% mayor (aunque su riesgo de sufrir una discapacidad o enfermedad crónica es un 20% menor). Para las personas procedentes de África el riesgo de salud regular o mala es un 37% más alto, pero el riesgo de discapacidad o enfermedad crónica es un 60% menor.

El futuro de la epidemiología

Nada mejor que empezar hablando del futuro: así es más difícil equivocarse ;-)

En el número del 6 de agosto, The Lancet publica un comentario de Raj Bhopal y otros autores (What is the future of epidemiology?) en el que mencionan que para que la epidemiología sea relevante para las políticas de salud necesita ser presentada de manera que tenga significado para los gestores y decisores políticos, y que ello requiere el reconocimiento del diferente lenguaje usado por epidemiólogos y decisores así como sus diferentes escalas de tiempo. La conclusión es que ambos tienen (tenemos) que realizar una adaptación para converger.

Tenemos faena por delante y dos objetivos: el lenguaje y el tiempo.